隐匿型嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会.docVIP

隐匿型嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会 肖开颜(四川省凉山彝族自治州第一人民医院麻醉科, 四川 西昌市 61500) [摘要]【目的】探讨隐匿型嗜铬细胞瘤的诊治及围手术期麻醉管理, 以提高隐匿型嗜铬细胞瘤手术患者的抢救成功率，以减少其并发症。【方法】回顾性分析了5例隐匿型嗜铬细胞瘤临床资料,讨论其诊断、术前准备、围手术期的麻醉处理。【结果】5例患者成功切除肿瘤,,患者均出现高血压危象及低血压。【结论】对异位隐匿型嗜铬细胞瘤应高度重视,术前尽可能明确诊断、完善准备,术中采取正确措施可避免术后不良反应的发生。 [关键词]　 　麻醉处理　　　隐匿型嗜铬细胞瘤切除术 　　嗜铬细胞瘤在临床上可引起高血压,心律失常及代谢异常等临床症状,麻醉处理风险大,死亡率高。隐匿型嗜铬细胞瘤是指平时未表现出高血压等征象,但在严重外伤、感染、手术等应激条件下血压可急剧上升的类型。对术前无症状(隐匿型)未诊断出的异位嗜铬细胞瘤患者,术前往往缺乏充分的准备,手术麻醉的危险性更高,死亡率高达25%～50%[1]。作者单位自2002年4月到2007年12月对5例异位隐匿型嗜铬细胞瘤患者进行麻醉处理,效果较好,现报道如下。 1　临床资料 1.1　一般资料　本组5例,男性3例,女性2例,平均年龄38.3岁。术前Ｂ超或ＣＴ检查,在肾上腺外发现有肿块,其中肿瘤位于肾上腺外腹主动脉旁3例,,结肠2例。肿瘤体积2ｃｍ×2.5ｃｍ×3.5ｃｍ～6ｃｍ×8ｃｍ×7.5ｃｍ不等,其中3例有轻度高血压史6年,血压145/95ｍｍＨｇ。其他病例术前血压、血生化指标及电解质均为正常。 1.2　麻醉处理及结果　5例患者中,3例采用气管内插管全身麻醉,2例硬膜外麻醉。入室后开放静脉通路,诱导平稳,常规检测无创血压、心率及节律、氧饱和度。在术中分离肿块时,血压突然升高230/120ｍｍＨｇ,心率突然增快140次/ｍｉｎ,并且伴有心律失常,室性早搏,即行对症处理,硝普钠降压,β-受体阻断剂减慢心率,利多卡因抗心律失常等。但一旦术者分离肿瘤或者探查,遂又出现上述情况,即考虑为隐匿型异位嗜铬细胞瘤。立即通知术者暂停手术,行桡动脉穿刺直接动脉测压,右颈内静脉穿刺置管并行中心静脉压(ＣＶＰ)测定,加快输液速度,晶胶结合进行扩容。硬膜外麻醉改为气管内插管全身麻醉。同时准备好嗜铬细胞瘤常规所需药品如α- 受体阻滞剂、去甲肾上腺素等药后重新开始手术。术中当血压≥180ｍｍＨｇ或超过原水平的1/3时给予酚妥拉明2ｍｇ静脉注射,2例血压控制仍不满意加用尼卡地平0.5ｍｇ静注,1例合并有心率增快给予艾司洛尔20～40ｍｇ。在术者阻断嗜铬细胞瘤血管前数分钟停用α和β-受体阻滞药,并快速输注乳酸钠林格液和/或130/0 4羟乙基淀粉溶液。术中检测患者血糖变化情况,当血糖≥10ｍｍｏｌ/Ｌ时,给予胰岛素4～8ｕ静注,一旦出现低血糖(≤3. 6ｍｍｏｌ/Ｌ)时,酌情输注含糖溶液。肿瘤切下后5例血压均立即下降,最低1例降至20mmHg,立即静注或泵入去甲肾上腺素升高血压。5例患者经积极处理,血流动力学平稳,术后无并发症。术后肿瘤标本进行病理检查均证实为嗜铬细胞瘤。 2　讨论 2.1　临床诊断　嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄,20～40岁多见,男女无明显差别,有的有家族史。多数病例发生于肾上腺髓质,有近10%为肾上腺髓质之外,单侧,单发多见。绝大多数位于腹腔之内,除肾上腺髓质之外,其他如膀胱、子宫、心肌、颅内等任何有交感神经节的器官均有发生之可能。根据典型的临床表现、血儿茶酚胺及代谢产物的测定、影像学检查,大多数嗜铬细胞瘤的诊断并不困难,但对静止期、异位及多发的嗜铬细胞瘤等无法进行准确的定性或定位诊断。通过对5例隐匿型嗜铬细胞瘤病例的回顾性分析,作者认为,术前24ｈ尿检测ＶＭＡ是嗜铬细胞瘤定性诊断的主要依据,Ｂ超是定位诊断的首选方法,ＣＴ、ＭＲＩ等有重要的辅助诊断价值。在术中处理上述器官病变时,反复出现血压突然升高(300/180ｍｍＨｇ),心率突然增快(140次/ｍｉｎ),并且伴有心律失常,即行降压、减慢心率等对症处理,病情无好转时即可考虑为隐匿型嗜铬细胞瘤。异位嗜铬细胞瘤定位诊断有时较为困难,应用同位素131碘代苄胍肾上腺髓质显像是诊断肾上腺外嗜铬细胞瘤的很好方法[2]。 2.2　围手术期麻醉处理　作者认为麻醉医生术前要认真仔细访视患者,对于诊断不明的腹膜后肿瘤要高度怀疑,并做好嗜铬细胞瘤的术前准备[3]。完善麻醉前准备,术前应用肾上腺素能阻滞剂7～14ｄ,可以明显减轻血压的剧烈波动和改善心脏储备功能。术前有阵发性或持续性高血压者均口服盐酸酚苄明或哌唑嗪,必要时加用β受体阻滞剂做术前准备,并在使用α2受体阻滞剂条件下补充血容量,使嗜铬细胞瘤切除术血流动力学基本保持平稳,为患者平安接受麻醉与手术奠定了基础。术中一旦