第六章 郁证.pptVIP

第六章第一节 郁证 南阳医专 中内教研室 【概说】 一、概念 郁证是由于情志不舒、气机都滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。 二、沿革 （一）《内经》：《素问·六元正纪大论》说：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。 《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。 《灵枢·本神》说：“愁忧者，气闭塞而不行”。 《灵枢·本病论》说：“人忧愁思虑即伤心”，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”。 （二）《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了脏躁及梅核气两种病证。 观察到这两种病证多发于女性，所提出的冶疗方药沿用至今。 （三）《诸病源候论·气病诸候·结气候》指出忧思会导致气机郁结。 “结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。 （四）金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以论述。 如元代《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。 （五）明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。 《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。 清代《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁。认为“郁证全在病者能移情易性”。 王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用作出了贡献。 三、讨论范围 根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证的临床表现时，可参考本节辨证论治。 【病因病机】 一.病因： 情志所伤：悲忧恼怒 ，谋虑不遂或忧思过度--肝气郁结（气郁） 气郁化火（火郁）-心肾阴伤:肝肾阴虚，心肾阴虚。 气滞血瘀（血瘀） 肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运—(痰郁-痰气郁结：梅核气)，（湿郁），（食郁）。 脾虚—心脾两虚，心神失养（脏躁）。 2.体质因素 《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说： “诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。” 二.病机 病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。 三.病理基础在于气机郁滞。 四.病位主要在肝，但涉及心、脾、肾 。 五.病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。 【诊查要点】 一、诊断要点 （一）以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。 （二）患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。 （三）多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。 二、病证鉴别 三、相关检查： 结合病情需要作相关的检查，无异常发现。如以咽部症状为主要表现时，需作咽部的检查。有吞之不下，咯之不出的症状时，可作食道的X线及内镜检查。脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等的症状，如被控制感、被洞悉感，幻听，原发性妄想等。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）辨明受病脏腑与六郁的关系 郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。 （二）辨别证候虚实 六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。 二、治疗原则 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。 正如《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。 虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。 郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助