急性左心衰抢救操作(团体)评分标准.docVIP

急性左心衰抢救操作评分标准 日期 总得分 操作要点 应 得 分 扣分细则 扣分 准 备 1．着装整洁、得体上岗 2．精神饱满，从容不迫 3、用物准备齐全 5 仪表不整（1分） 出场混乱 （1分） 用物缺一样（扣1分，共3分） 操 作 步骤 1．判断：准确判断急性左心衰发作严重程度（要求简述 理由） 10 未询问发作诱因 （4分） 未简述临床表现扣（6 分） （3个方面每缺一扣 2 分） 2．立即抢救；体位与环境 取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。保持病室安静及通风良好，注意解除病人的焦虑及紧张。迅速通知值班医生、护士长、总值班。 10 未就地抢救（2分） 漏做摆体位 （2分） 未心电监护（2分） 未安抚病人情绪 （2分） 未通知总值班（2分） 3．保证呼吸道通畅并纠正缺氧。（1）清除痰液并协助排痰，吸痰。吸痰前后应注意予以高流量吸氧。 （2）立即高流量鼻管给氧，并予以适当湿化。（3）必要时行人工或机械辅助呼吸。 （4）保持病人呼吸道通畅，痰液粘稠造成痰栓而加重呼吸困难，出现明显紫绀，神志不清的，行气管切开或气管插管，以清除痰栓，减少死腔 15 未保证呼吸道通畅（2分） 氧气吸入遗漏（3分） 吸氧流速不正确（5分） 未准确判断是否需人工或机械辅助通气（5分） 4．洋地黄类药物 用于有心房颤动的伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴有左心室收缩功能不全者。 在急性期心肌梗塞，急性期24小时内不宜使用洋地黄类药物。 （1）去乙酰毛花苷 首剂可给0.4-0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。 护士复述医嘱并执行，另一人记录。 15 未观察血压、脉搏、呼吸 （5分） 医生下达医嘱错误，药物剂量错误或未用药物 （5分） 未注意保暖（2分） 护士未复述医嘱，执行医嘱错误 （3分） 5．镇静利尿 作用于小血管舒张、减轻心脏的负荷。 （1）吗啡5～10mg静脉缓慢推注。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。 （2）呋塞米20-40mg静注，于2分钟推完，4小时后可重复一次。 护士复述医嘱并执行，另一人记录。 15 未尽早使用利尿剂（5分） 医生下达医嘱错误，药物剂量错误或未用药物（5分） 护士未复述医嘱，执行医嘱错误 （5分） 6. 血管扩张剂 （1）硝普钠：一般剂量为12.5-25μg/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压的患者血压降低的幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，维持量为50～100ug/min。 （2）硝酸甘油：以10ug/min开始，然后每10分钟调整一次，最大可以增加至1.5～2mg /min。 （3）酚妥拉明：静脉用药以0.1mg/min开始，每5～10分钟调整一次，最大可以增加至1.5~2.0mg/min,检测血压同前。 护士复述医嘱并执行，另一人记录。 15 医生未下达医嘱或下达错误医嘱（5分） 遗漏（5分） 护士未复述医嘱，执行医嘱错误 （5分） 7. 氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿辅助作用，应用0.125mg静脉滴注。 护士复述医嘱并执行，另一人记录。 5 医生未下达医嘱或下达错误医嘱（3分） 护士未复述医嘱，执行医嘱错误 （2分） 7．观察与记录：意识、脉搏、呼吸、血压（可口述具体数值），病情稳定后留院观察或通知120 转走病人，护士清点物品，医生及时补记记录。向家属交待病情并签字。 6 观察内容遗漏一项 （0.5分，共1分） 未等病情稳定就转到病 房或转院（1分） 护士未清点物品（1分） 抢救记录未及时补记 （1分） 告知病情不到位，漏签字（2分） 整 体 评 估 1、 熟练程度 2、 配合默契 3、 流程合理 4、 时间合理（5-10 分钟） 4 熟练程度差 （1分） 配合不流畅 （1分） 流程不合理 （1分） 时间过长或过短（1分） 附1：急性左心衰抢救用物准备清单：抢救车、简易呼吸器、气管切开包、手电筒、血压计、听诊器、吸氧管、氧气筒/蒸馏水、吸痰器、吸痰管。 附2：急性左心衰临床表现： (1)疲劳乏力：平时四肢无力 一般体力活动即感疲劳乏力 是左心衰竭的早期症状 (2)呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状 为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果 呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时 休息后可自行缓解 称为“劳力性呼吸困难” 随着病情的进展 呼吸困难可出现在较轻的体力活动时 劳动力逐渐下降 有的则表现为阵发性夜间呼吸困难?通常入睡并无困难 但在夜间熟睡后 突然胸闷 气急而需被迫坐起 轻者坐起后数分钟可缓解 但有的伴阵咳