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慢性肾功能不全的诊治思路 暨南大学附属第一医院陈湛华 　　慢性肾脏病已经成为全球性重要的公共卫生问题，慢性肾脏病和由此引起的慢性肾功能不全是一种常见病和多发病。 慢性肾功能不全临床症状隐匿,可以完全没有症状或症状不明显， 造成临床许多慢性肾功能不全患者误诊和漏诊。正确的临床诊治思路非常重要。 1、慢性肾功能不全常见伴随情况 (1)夜间尿量增多 (2)合并中重度贫血的高血压 (3)合并中重度贫血的皮肤瘙痒 (4)合并夜尿增多的恶心、呕吐等消化系统症状 (5)合并中重度贫血的高钾血症或低钙血症 (6)患有糖尿病、代谢性疾病(肥胖、高血脂、高尿酸) 、以及长期使用肾毒性药物(含有马兜铃类药物的中草药和减肥药、非甾体类抗炎药、抗生素等) ，特别是老年患者。 　2、明确肾功能不全的依据 肾小球滤过率降低。 目前在临床上主要采用内生肌酐清除率(Ccr) 、 血清肌酐( Scr ) 和尿素氮( BUN ) , 放射性核素肾小球滤过率测定 。 　3、急、慢性肾功能不全的鉴别 排除急性肾功能不全后可诊断慢性肾功能不全　　 病史、夜尿、贫血、肾脏缩小 注意: 溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害和免疫球蛋白沉积性肾病合并的急性肾功能衰竭,可合并中重度贫血; 溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾功能衰竭,肾脏可增大。 4、寻找引起肾功能恶化的可逆因素 (1)肾前性因素； (2)肾后性因素； (3)肾实质性因素； (4)血管性因素； (5)混合因素。 5、分析慢性肾功能不全的程度 慢性肾脏病分期 6、诊断慢性肾功能不全的原发疾病 正确诊治引起慢性肾脏病的原发病,对延缓肾功能衰竭进展、保护肾脏残存功能具有重要意义。当临床上难以明确原发病的诊断,且患者肾脏缩小不明显,没有禁忌证存在的情况下,可考虑肾活检以明确诊断。 7、明确有无合并症 常见合并症 (1)感染； (2)高容量负荷； (3)高钾血症、代谢性酸中毒等离子代谢紊乱 ； (4)尿毒症性脑病； (5)肾性贫血及营养不良； (6)肾性骨病。 8、慢性肾功能衰竭治疗原则 实施慢性肾脏病一体化治疗 (1) 优质低蛋白质饮食； (2)有效控制血压； (3)积极纠正贫血； (4)合理应用活性维生素D,补充钙剂； (5)有效纠正代谢性酸中毒； ( 6)合理应用大黄等中药制剂； (7)选择合适时机实施血液净化治疗或肾脏移植。 9、血液净化治疗的时机 (1) 尿毒症症状明显。 ( 2)难以纠正的高钾血症。 (3)难以控制的代谢性酸中毒。 ( 4)难以控制的水钠潴留,合并充血性心力衰竭或 急性肺水肿。 (5)尿毒症性心包炎。 (6)尿毒症性脑病和进展性神经病变。 病例摘要 患者：男，53岁。因乏力,纳差2个月,加重一周,来我院就诊。 患者2月前无诱因下自感乏力，纳差，在当地医院查血肌酐和尿素正 常，泌尿系统B超提示：双肾盂积液，双侧输尿管上段扩张。予静脉肾盂造影（IVP）提示:无明显异常。曾服抗生素、中药治疗。一周前症状加重，查血肌酐480umol/L，遂转入我院治疗，否认高血压、糖尿病史，既往无夜尿史，近一个月每晚夜尿1-2次，每天尿量约2000ml。查体T：38.4°C， P:100次/分 ，R:20次/分 BP：150/84mmHg 神清，精神稍差，心肺腹未及异常，双肾区无叩痛，膀胱区不胀，双下肢轻度浮肿。 辅助查： 生化： 肌酐900umol/L，尿素15.0mmol/L 血常规： WBC 13.32×109/L N77.7% Hb93.0g/L B超示：双肾弥漫性病变声像，左肾13.6*6.3cm 右肾13.7*6.8cm。 肾脏ECT：双肾总肾小球滤过率为45ml/min 左肾24ml/min 右肾21ml/min * * 15 肾衰竭 5 15～ 30 肾功能重度下降 4 30～ 60 肾功能中度下降 3 60～ 90 肾功能轻度下降 2 ≥90 肾功能正常 1 肾小球滤过率 (mL /min) 描　述 * *