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附件１： 无公害农产品产地认定申报函（格式） 河南省无公害农产品产地认定委员会： 本单位 （全称） 的 （产品名） 产地申请无公害农产品产地认定，现提交申请书（一式两份）和其他相关材料，请予审定。 1.本单位愿意向认定委提供一切与申报工作有关的数据和资料，并接受检查和复核。 2.本单位对申请书内所填报内容及相关材料中内容的真实性负责，如有差错，承担相关法律责任。 法人代表 （签 字） 申请人 （盖章） 年 月 日 附件２： 无公害农产品产地认定申请书 申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制 附 报 材 料 （1）产地的区域范围、生产规模； （2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量)； （4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）； （5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）； （6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明； （7）产地认定部门要求提交的其它材料。 （8）申报材料一式两份，至少有1份原件，复印件应加盖申报单位的红章；《产地环境检测报告》和《产地环境现状评价报告》的复印件必须按规定加盖检测机构的红章。 （9）申报食用菌的单位应附报表5。食用菌的产地规模，按投料以“吨”为单位。 （10）申报水产养殖的单位应附报表6，表3、表4不用填报。 填 表 说 明 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式2份,每份加盖红章，印章清晰。 表内1至7页由申请人填写,可附页。 ①法定代表人、填表人签字一律手签。 ②申请人全称须与所盖印章一致。 ③联系电话须注明区号。 申请人资格： ①具有法人资格，能够独立承担法律责任； ②生产《实施无公害农产品认证的产品目录》内的产品； ③直接从事生产、经营的单位（包括企业、事业、社团）或个人； ④行政部门、只具有管理职能的事业单位和纯流通企业不具备申请 资格，不能作为申请人。 5、主要产品种类和产量：产量填写年产量。 6、生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。 7、防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。 8、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。 9、渔药及其它化学剂（第6页）栏要填写规范，不得缺项。 10、饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。 表一 申请人基本情况 申请人全称 （单位印章的名称） 法人代表 单位性质 营业执照 号 码 经营范围 联 系 人 联系电话 手 机 传 真 E –mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管 理 人员数 技 术 人 员 数 固定资产（万元） 年 利 润（万元） 年销售量(吨) 年销售额（万元） 年出口量(吨) 年出口额（万元） 销售区域 申 请 人 基 本 情 况 概 述 申请人类型：□自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □混合型 填表人： 表二 产地基本情况 产地名称 产地地址 邮编 产地负责人 电话 E-mail 产地规模（公顷、万头、万只） (食用菌按投料以“吨”为单位) 产地所在区域（乡、镇） 主 要 产品 种 类 和 产 量 产品种类 产 量 生产管 理形式 □集中生产管理 □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □其它 执 行 标 准 填表人： 表六 渔业生产情况 养殖品种 养殖规模（公顷） 放养时间 捕捞时间 苗种来源 病害防治条件 养殖方法 饲 料 名