培训课件_儿童创伤的外科治疗.pptVIP

腹部创伤 概述 严重腹部创伤相对多见 15％需要外科手术干预 腹部创伤在创伤性死亡原因中位于颅脑创伤、胸部创伤之后，居第三位 85％位钝挫伤 在发达国家以车祸最为多见 大于6岁儿童，自行车扶手所致的腹部创伤应引起重视，因为大多数起病隐匿，平均出现症状时间为24小时，容易被忽视 美国儿童创伤中心资料显示，因自行车扶手所致受伤需住院治疗的时间平均为3周 儿童的某些解剖特点，使儿童易发生多部位损伤 儿童腹腔内实质脏器体积相对较大，腹壁肌肉少，腹部隆起、柔软，肋骨细、平等 由于患儿的哭闹和吞咽空气而引起的腹肌紧张、胃扩张可掩盖病情 严重的胃扩张所致的腹胀还会与严重的腹腔脏器创伤及出血混淆 一般原则 详细询问受伤情况，仔细体检 胃肠减压排空胃，并观察出血及胆汁情况 留置导尿，观察尿量及有无血尿 直肠检查，了解有无出血，前列腺位置和直肠张力 定血型，交叉配血，监测血色素、红细胞压积、血淀粉酶、转氨酶 X线检查腹腔内有无游离气体，B超检查实质脏器，CT腹腔扫描（必须增强） 脾损伤 脾大出血和严重钝伤的发生率位于腹腔实质脏器创伤的第一位 在致死性损伤中排在肝脏损伤后，居第二位 腹部左侧受到打击或从高空坠落均可造成脾损伤 典型的脾损伤腹痛位于左侧腹部外1/4区，疼痛可放射至左肩，腹部触诊有肌紧张 严重的脾脏损伤可导致休克和创伤后心脏骤停 不能解释的持续白细胞增多症或高淀粉酶血症同样提示脾脏损伤 腹部B超和CT检查可明确诊断。 保守治疗： 住院观察7～15天 限制活动 监测腹部体征及血色素 尽管绝大多数脾破裂和脾包膜下血肿可自愈，但迟发性出血在3～15天内可随时发生，应引起我们的重视。 手术治疗： 对低血压，扩容治疗无效的患儿需要外科手术止血 其原则为尽可能保留脾脏 脾切除明显增加了患儿的感染的机会，致死性败血症发病率增加了65倍，尤其是有荚膜的致病菌感染 在美国脾切除后常规注射肺炎球菌和嗜血流感杆菌疫苗 肝损伤 常见，易发生致命性大出血。 右上腹明显肌紧张、肝脏膨大 B超、CT 损伤后24小时之内，输血量大于患儿血容量的50％时，需要外科手术止血 术前应当尽量恢复正常血容量 保守治疗：重要生命体征的监测以及一系列的腹部检查，反复监测红细胞压积 胰腺损伤 胰腺固定于脊柱前方，上中腹的直接创伤（尤其是自行车扶手伤）很容易导致胰腺的损伤 轻度胰腺损伤常伴有胰腺血肿 严重时可见胰腺实体及胰管的横断损伤，此时横断创面在3～5天后常形成假性胰腺囊肿 患儿可出现腹痛、恶心、呕吐及体重减轻等症状 CT检查有助于判断胰腺损伤的严重程度 胰腺水肿是判断胰腺损伤的早期证据 单纯性创伤性胰腺炎的治疗 禁食 胃肠减压 静脉补液 抑制胰酶分泌 镇痛剂 严重的胰腺创伤 手术修补或行部分胰腺切除 并行体外引流 假性胰腺囊肿需要外科引流 全消化道外营养6～8周 空腔脏器 儿童腹部钝挫伤中仅1％～5％的患者发生空腔脏器的损伤 十二指肠、近端空肠穿孔最为常见 常见于车祸时的“安全带”创伤和自行车扶手创伤 腹部穿透性损伤引起的空腔脏器损伤较为常见，临床表现更为明显。 X线检查发现腹腔游离气体（建议立位摄片检查） 如果腹腔摄片未见明显游离气体并不意味无空腔脏器损伤，必须严密观察腹部体征，如出现腹胀、触痛加剧，应怀疑空腔脏器损伤并及时复查X线摄片及CT检查 处理及其明了 开腹修复创伤 大多数创伤都可原位修补，但结肠穿孔常需要行结肠造瘘 十二指肠和空肠上端出现肠壁内血肿常表现为肠梗阻症状（腹痛、呕吐、胃膨胀等），可行超声和上消化道造影来明确诊断，一般无需外科手术。 亚低温脑保护机制 降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积 保护血脑屏障，减轻脑水肿 抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用 减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用 减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复 减轻弥漫性轴索损伤 亚低温治疗实施： 气管插管，呼吸机辅助呼吸 静脉使用冬眠肌松剂，维持24h 冰毯或冰帽降温，通过ICP监测颅温，颅温控制：33～34℃ 疗程24～72h，自然复温 存在问题 医疗技术要求高，只有在大医院才能实施 使用呼吸机辅助呼吸，防治肺部并发症 亚低温治疗疗程存在争议 重型颅脑创伤涉及多学科工作，亚低温只是早期抢救的一部分 仍然有25％的死亡率 巴比妥的运用 大剂量巴比妥治疗对所有其他药物及手术降压治疗无效的难治性颅内高压仍能有效地降低ICP，减少死亡率 不主张预防性治疗 必须在严密监护下进行，以防止血流动力学的不稳定 有效血浆浓度30～40mg/L 监测血压、脉搏、心电图、脑电图（buest suppression) 负荷剂量10mg/kg（iv 30min），维持剂量1mg/kg/h iv