宫内感染的病因学及发病机制研究进展.docVIP

宫内感染的病因学及发病机制研究进展 妊娠期母体免疫监护作用下降，且绒毛的滋养细胞并非完整无缺，其上可有小的裂隙，因此病原体可自颈管上升，经胎膜而导致宫内感染；或经母血到胎盘，以及罕见经羊水穿刺、绒毛采样、羊膜腔镜、宫腔内胎儿脐血采样、宫腔内胎儿输血或手术而导致感染，即血行性感染。【1，2】两者都易导致围生儿感染【3】。 上行性感染 1.1 病原体多为B族链球菌和梭形杆菌、解脲支原体、大肠杆菌、类大肠杆菌、脆弱类杆菌、衣原体、人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、滴虫、白色念珠菌及导致细菌性阴道病的多种厌氧菌【4，5】。 1.2 发病机制 1.2.1 上行性宫内感染多导致绒毛膜羊膜炎、绒毛板炎及脐带炎。早产和胎膜早破与宫内感染密切相关。在所有发生胎膜早破的因素中，至目前的观察，细菌性感染最为重要。在早产胎膜早破中，约40%有绒毛膜羊膜炎的临床症状，约70%有绒毛膜羊膜炎的证据。宫内感染是早产伴有或不伴有胎膜早破的重要原因，约占有早产的25%~30%【6，7】。Goncalves等【7】报道宫内感染最常见的微生物是解脲支原体、梭形杆菌属和人支原体。 胎膜破裂后，病原体从阴道、宫颈部上行，经破裂的胎膜裂隙进入宫腔；胎膜未破者，病原体从阴道、宫颈部上升横向侵入蜕膜、平滑绒毛膜、羊膜，继而进入宫腔。Schendel[8]报道有绒毛膜羊膜炎者，其早产儿及足月产儿脑瘫的危险分别增高2倍和5倍；伴有脑瘫的早产儿和足月儿，其羊水中和新生儿中细胞因子水平校对照组显著提高，是宫内感染的反应。Saliba等【9，10】报道从临床、流行病学及实验室研究证实，脑白质损伤，特别是室周白质软化的原因是多因素的，而宫内感染是最重要的产前因素。Berger等【11】报道上行性宫内感染可致围生儿的脑损伤。Duggan等【12】报道脐血中细胞因子IL--6,IL--1β,IL--10,TNFα及CD45RO（+）T淋巴细胞浓度增高预示胎儿脑内有病变。 1.2.2 胎膜早破可能的原因 胎膜早破的原因与胎膜本身的病变，感染，羊膜腔内压力过高和子宫颈口关闭不全有关。现重点讨论宫内感染与胎膜早破的关系。 胎膜早破可能导致宫内感染，而感染又是胎膜早破的主要病因之一，二者互为因果关系。阴道内的很多细菌可产生蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶。这些蛋白酶均可降解胎膜的基质及角质，导致胎膜早破；羊膜、绒毛膜及蜕膜的巨嗜细胞均含有过氧化酶活性，细菌感染时，其副产品中很多自由基的出现可破坏局部组织，使胶质肽链出现裂隙，导致胎膜早破；细菌可减少宫颈IgA及IgG的活性，使粘蛋白酶活性增加，粘液量减少，易于发生胎膜早破；Shobokshi等【13】评估IL--1,IL--6,TNFα,IFNγ,EGF在早产胎膜中早破伴有和不伴有宫内感染者中的发病机制，结果显示几乎所有胎膜早破伴感染者，羊水中IL--1β,IL--6,TNFα,IFNγ,EGF均增高，其中半数血清细胞因子增高。但Poniedzialek等【14】报道母体血清IL--6浓度在羊水指数（AFI)≥50mm者高于AFI50mm者，而IL--1β,TNFα,差异无显著性意义。 现已证明胎儿的白细胞也参与炎症的反应过程，胎儿白细胞也产生IL--1β,胎儿的其他细胞因子浓度均超过成人；此外，胎膜中尚有花生四烯酸的前身，包括磷脂酰基醇、磷脂酶A2及C，这些磷脂可经细菌降解，其终末产物为前列腺素F2和E2，可刺激子宫收缩，导致胎膜早破【15】。 2 血行性感染 2.1 病原体 2.1.1 细菌 血行性的细菌感染远较上行性的细菌性感染少见，病原体多为凝固酶阳性的葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、李斯特菌、梅毒等。 2.1.2 病毒 巨细胞病毒、疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、微小病毒、风疹病毒、脊髓灰白质炎病毒、肝炎病毒、麻疹、腮腺炎、人免疫缺陷病毒等。 2.1.3 其他 弓形虫、结核杆菌、疟原虫等。 2.2 发病机制 母体菌血症或病毒血症时，病原体经血流侵入绒毛间隙；子宫内膜或肌层的局部感染灶侵入并突破蜕膜进入绒毛间隙；腹腔内感染灶通过输卵管经宫腔侵入蜕膜进入绒毛间隙；羊膜腔穿刺、绒毛采样、羊膜腔镜、宫腔内胎儿脐血采样、输血或手术将病原体带入羊膜腔，从胎儿逆行播散等。其中母体病毒血症为主要的血行性发病机制。胎盘的病变多表现为绒毛炎【1，2】。 2.2.1 细菌性感染 微生物先经母体肺和肠道侵入引起母体菌血症后，经胎盘垂直传播给胎儿，故胎儿败血症相对发生较晚。 2.2.2 病毒性感染 病毒血症的病原体从母体血流经子宫动脉进入绒毛间隙，经胎盘垂直传播给胎儿。此外，病毒可直接造成滋养细胞死亡、绒毛间质组织损伤或子宫胎盘血管病变，毒素亦可损伤胎盘组织或血管，而导致胎儿感染。现将常见者列举如下。 CMV：近年已被列入性传播