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CRRT 重症医学科 马合韬 主要内容 CRRT定义 CRRT的适应症 CRRT的禁忌症 CRRT的应用指标 CRRT和血透的区别 应用CRRT的体会 CRRT定义 CRRT---Continuous Renal Replacement Terapy 连续的 肾脏的 替代 治疗 指替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24h的体外循环血液净化治疗 CRRT的适应症 CRRT更适合于全身情况差，血流动力学不稳定的重症感染和MODS患者 肾性疾病 非肾脏性疾病 CRRT在肾性疾病中的应用 目的：维持水电解质平衡，酸碱和溶质的稳定，防止肾脏进一步损伤，促进肾功能恢复 a.重症急性肾损伤伴血流动力学不稳定，需要持续清除过多水和毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱，酸碱代谢失衡，心力衰竭，肺水肿,ARDDS，外科手术后严重感染等 b.慢性肾衰(CRF)合并急性肺水肿，尿毒症，心衰，血流动力学不稳定 CRRT在非肾脏性疾病中的应用 目的：清除炎性介质 适应症： a.全身炎症反应综合征(SIRS) b.多器官功能障碍综合征（MODS） c.急性呼吸窘迫综合症(ARDS) d.急性重症胰腺炎（ASP） CRRT禁忌症 CRRT禁忌症 CRRT无绝对的禁忌症，但存在以下情况时要慎用： 1.无法建立合适的血管通路 2.严重的凝血功能障碍 CRRT治疗时机 CRRT治疗时机 少尿(尿量少于200 ml/12小时)； 无尿(尿量小于50ml/12小时) 严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L); 高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/ 脑病/ 神经病变/ 肌病)； 严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39.5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品 CRRT与透析（IHD） 1.血流动力学稳定 与IHD相比，CRRT可连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，不断调节液体平衡，更符合生理状况，较好的维持血流动力学的稳定性，有利于肾功能及其他器官的恢复 2.有效稳定内环境，纠正酸碱紊乱： CRRT的多样性的治疗模式，及置换液的可调性，可有效的纠正酸碱电解质紊乱 3.溶质清除率高 CRRT采用高通透量的滤器，不仅可清除中、大分子，也可清除尿素氮、肌酐、氨基酸等小分子物质，更好的控制氮质血症，有利于重症急性肾衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。 4.可提供充足的营养支持 CRRT不仅为营养支持准备空间，同时控制代谢产物的水平，最大限度的纠正代谢性酸中毒和高磷酸血症 5.清除炎性介质 CRRT可清除炎性介质（IL-1，IL-6,IL-8，TNF-α，PAF等），其主要机制是通过对流与吸附清除溶质 与IHD相比的缺点 ①连续的治疗使体外循环凝血的风险增加 ②需要连续抗凝的同时，增加了出血的风险 ③滤过的同时可能丢失有益物质，如抗炎性介质、微量元素等 ④乳酸盐对肝功能衰竭的患者不利 CRRT治疗过程中需要的监测 观察及保证机器的正常运作 保持血管通路的通畅 及时更换置换液 电解质及酸碱度的监测 抗凝效果的观察 CRRT并发症 临床并发症： a.出血——包括留置静脉插管出血和体外抗凝引起的出血 b.血栓形成 c.局部感染 d.体温降低 e.过敏反应 技术性并发症： a.血管通路不畅 b.滤器凝血 c.管道连接不良 d.空气栓塞 e.水、电解质平衡紊乱 病例分析 患者彭爱臣，于2014年6月25日行腹腔镜探查十二指肠溃疡穿孔修补术后，因血压低，诊断为感染性休克，转入ICU病房，心率160次/分，血压89/42，化验结果显示Ca 1.9mmol/L，尿素19.48mmol/L，肌酐252umol/L，因持续无尿，重度感染，肾脏功能严重损害，于当日18:00给予CRRT治疗，治疗模式为CVVH，遵医嘱设置血流速度150ml/min，置换液速度1800ml/h，置换液配方：NS3500ml，CaGS30ml，KCL10ml，MgSO4 4ml 21:00 患者于持续CRRT治疗中，患者心率129次/分，血压105/58，化验结果显示Ca 1.5mmol/L，肌酐169umol/L，代谢性酸中毒纠正，乳酸下降 2014