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邯郸市成安县医院 血液净化室各项技术操作规程 血液透析 一、定义及概述 血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。 二、患者血液透析治疗前准备 （一） 加强专科随访 1、CKD 4 期（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者均应转至 肾脏专科随访。 2、建议每3 月评估一次eGFR。 3、积极处理并发症和合并症。 （1） 贫血：建议外周血Hb＜100g/L 开始促红细胞生成素治疗。 （2） 骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D 等治疗，建议维持血钙2.1～2.4mmol/L、血磷0.9～1.5mmol/L、血iPTH 70～110pg/ml。 （3） 血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg 以下。 （4） 其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。 （二） 加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。 1、教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。 2、当eGFR＜20ml/min/1.73 m2 或预计6 月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。 （三） 对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式 1、系统病史询问及体格检查。 2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。 3、在全面评估基础上，制定患者病历档案。 （四） 择期建立血管通路 1、对于eGFR＜30 ml/min/1.73 m2 患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。 2、血管通路应于透析前合适的时机建立（具体见血管通路章）。 3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。 4、建立血管通路。 5、定期随访、评估及维护保养血管通路。 （五） 患者eGFR＜15ml/min/1.73 m2 时，应更密切随访。 1、建议每2~4 周进行一次全面评估。 2、评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3 -、或CO2CP、动脉血气等）、Hb 等指标，以决定透析时机。 3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅毒血清学指标。 4、开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。 5、透析治疗前患者应签署知情同意书。 三、适应证及禁忌证 （一）患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 （二）适应证 1、终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜ 15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。 2、急性肾损伤。 3、药物或毒物中毒。 4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 5、其它：如严重高热、低体温等。 （三）禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合血液透析治疗。 四、血管通路的建立 临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉置管血管通路，需较长期血液透析患者应选用长期血管通路。具体见血管通路章节。 五、透析处方确定及调整 （一）首次透析患者（诱导透析期） 1、透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血透机安排。 2、确立抗凝方案 （1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝 治疗章节。 （2）抗凝方案 1） 普通肝素：一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性 静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～6min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2） 低分子肝素：一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min 脉注射，无需追加剂量。 3） 局部枸橼酸抗凝：枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重