支架进展修回-沈策.docVIP

气管支气管支架临床应用现状 Stents of trachea and bronchus in clinical application 沈策 1952年Harkins[]首次在1例恶性肿瘤引起的气管狭窄内放置金属支架获得成功，直到20世纪80年代中晚期，临床上才开始应用气管、支气管支架技术。我们现就气管及支气管支架的种类、置入技术、临床适应证及并发症等进展情况作以综述。 气管、支气管支架的种类 1.金属支架：早期的支架是由不锈钢材料制成。目前多采用镍钛记忆合金制作支架[]。此材料具有强度高、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性等特点，且有形状记忆效应，能在0～10℃时变软，可被任意塑形，在30～35℃时复形。动物实验证实，镍钛记忆合金支架可长时间支撑气管支气管，且对管壁无损伤。临床研究结果[]显示，患者置入支架后随访53个月未见明显的刺激与不适。镍钛记忆合金支架的优点：（1）管壁厚度与管腔半径之比很小，管腔相对较大，对气流影响小。（2）可永久性的置入。大约在置入4周后，金属丝就开始陷入气管支气管粘膜，上皮细胞开始被覆到支架上。纤毛排送系统功能可恢复正常[]。（3）在局部麻醉下经纤维支气管镜置入，因而可在门诊实施。（4）机械通气的患者亦可置入。（5）支架可随气管扩张而扩张，因而发生移位的概率小。（6）在CT检查中几乎没有金属伪影，不影响磁共振（MRI）检查。也不影响后续的放射性照射治疗。其缺点：（1）一旦置入，即使病变痊愈，亦难以取出。（2）当选用支架的直径过大时，支架过度扩张可致管壁坏死。（3）如果支架（多见于吉安特科支架）发生塌陷，可引起气管支气管梗阻；（4）肿瘤或肉芽生长穿过网孔，可引起气管支气管再狭窄。 几种常见的金属支架:（1）沃尔（Wall）支架： 其是由单根镍钛合金丝交叉编织而成的网管样支架，柔韧性较好，对气管支气管管壁的剪切力小，极少引起管壁破裂，在扩张后长度的缩短较小，置入后允许用球囊进一步扩张支架与管腔，但支撑力不如吉安特科支架大[]。国产支架绝大多数是此类支架。（2）阿尔特弗莱克斯（Ultraflex Strecker） 支架：其也是镍钛合金丝编织而成的网管样支架，但与沃尔支架的编织方法不同。其柔韧性更好，能适应不规则的管腔[]，但对管壁的支撑力不如沃尔支架。（3）吉安特科支架（Gianturco）：其是由直径0.018英寸双股不锈钢丝，以“之”字型往返连续绕制而成。在支架的近端及远端表面有向外的小刺，以便将支架固定在管壁上，防止支架移位。对管壁的支撑力要比沃尔支架大[]，但易发生管壁穿孔。（4）带膜支架与不带膜支架：Wall或Ultraflex支架被覆上硅胶膜组成带膜支架。用于气管食管漏、气管支气管破裂等[]，还能防止肿瘤或肉芽组织穿过网孔生长引起的再阻塞。但由于纤毛粘液排送系统被覆盖，易引起支架腔内分泌物结痂及阻塞；支架与粘膜间分泌物潴留，可引起局部粘膜糜烂和感染；与不带膜支架相比，易发生移位。国内已有多家公司生产带膜与不带膜的镍钛合金支架，价格相当于进口支架的三分之一以下。(5)自膨式支架与球囊扩张性支架： 前者是指置入狭窄部位后自行膨胀开的支架。目前应用的金属支架几乎都是自膨式支架。球囊扩张性支架是指将支架置入到狭窄管腔后，用球囊扩张支架使其直径达到理想的大小。此种较少发生穿孔、管壁坏死等并发症。理论上可控制支架的直径，但由于管壁增厚和肿瘤与周围组织粘连等原因，实际较难扩张到理想直径。Palmaz[]是一种球囊扩张性金属网柱状支架。该支架没有向外的弹性，易发生塌陷，而失去支撑作用。 2.非金属支架: 早在1960年Montgomer等[]开始用硅胶制作气管支架。硅胶支架与组织有很好的相容性，但材质软，因而具有如下缺点：（1）管壁较厚，口径相对较小，易引起气流受阻；（2）需要气管切开或在硬质气管镜的导引下才能置入；(3)支架遮盖粘膜，影响纤毛排送系统功能，易发生粘液栓塞；(4)表面光滑，易发生移位。为克服这一缺点，Dumon等[]在硅胶支架的外面加上金属凸起以减少移位，称为Silastic支架。鉴于这些缺点，目前国内除五官科在气管手术后仍采用“T”形硅胶支架外，其他种类的硅胶支架已很少应用。但硅胶支架仍有其优点[]，即当病变痊愈后，可将支架取出。其可制成多种形状，如“T”形支架及用于隆突处或两侧主支气管同时病变的“Y”形支架[]等。目前日本报道应用较多的是Dumon 气管支气管支架[]。Bolliger等[]报道一种薄壁的自膨胀多聚酯（Polyflex）支架，由多聚酯丝紧密缠绕制成，表面被覆硅胶物质，口径相对较大，克服了硅胶支架的缺点，但国内未见报道。 除上述支架，目前正在临床研究中的支架有：（1）根据人体生物工程学的原理设计的活动性支架[]。它由硅胶和金属丝制成。其横断面呈马蹄型，前部的硅胶内有