培训课件_GERD诊疗进展.ppt

GERD / * 胃食管反流病诊断与治疗进展 胃食管反流病定义 《2013版胃食管反流病诊疗指南》将GERD定义为“胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症” GERD流行病学 西方人群: 15–20% 至少每周有症状 4–7% 每日有症状 亚洲人群: 研究较少 1–3% 每周有症状 GERD发展趋势 人群中约20%，每周有反流症状，需要治疗 患病率在增加为什么?– 年龄– Hp被根治– 环境因素 (如：进食过饱；脂肪过多)– 生活方式 病因与发病机制 (一)抗反流功能下降 1、食管下段括约肌松弛(频发的tLESR，多为酸反流) 2、LES压力降低（高脂肪、咖啡、巧克力、地西泮、CCB、茶碱） 3、胃食管交界处结构异常（食管裂孔疝-部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔） （二）食管清除能力降低 （推进性蠕动、唾液的中和、食物的重力） （三）食管粘膜防御作用减弱（粘膜屏障受损时，正常反流也可导致RE） （四）食管感觉异常（食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低，酸敏感增强） （五）胃排空延迟 （六)其他因素（婴儿、妊娠、肥胖、硬皮病、糖尿病、腹腔积液等） 胃底牵张刺激是TLESRs最主要的激发因素 生理作用: 排出咽下的气体 激发因素: 胃底牵张刺激 咽部刺激 食物气囊气体 — opioids 阻断 TLESRs的药物作用靶点 阿托品丁溴酸东莨宕碱 Loxiglumide / devazepide L-NMMA / L-NAME Baclofen 吗啡 CCK ACh NO GABA GABA 膈神经 传入神经 CCK NO 减少TLESRs的频率可能会减少胃食管反流 GABAB 受体激动剂 Baclofen 抑制健康人TLESRs及胃食管反流 Hirsch et al 1999 0 1 2 3 4 每小时次数 TLESRs Lidums et al 1999 5 6 反流次数 对照 baclofen 食管裂孔疝：导致胃食管连接部位两个高压区分离 内在括约肌 外在括约肌 鳞状柱状上皮交界处 膈食管韧带 膈肌(肋部) 膈肌(角部) 不同反流物对食管粘膜的损伤作用 反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时损伤作用最强 胃蛋白酶的活性在pH3时最强，pH4时减弱 食管酸暴露的时间与损伤呈正相关 十二指肠胃食管反流加重损伤 GERD患者症状 常见症状 少见症状 食管外症状 烧心 胸痛 咳嗽 反酸 吞咽困难 声音嘶哑 嗳气 上腹痛 喘息 口水增多 憋气 恶心 出血 胃酸 胃蛋白酶重碳酸盐 神经末稍 1 2 3 细胞紧密连接 细胞间隙增宽 胃酸–胃蛋白酶 (1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍 酸是诱发 GERD 症状的中心环节 胃酸 胃蛋白酶重碳酸盐 4 5 Nerveending 酸是诱发 GERD 症状的中心环节 (4) 接触神经末稍并破坏细胞结构 (5)进一步造成粘膜破损 被感知的酸反流不到20% Fass R Am J Gastroenterol 2001 GERD – 3 种表现形式 Erosiveesophagitis BarretEsophagus Non-erosivereflux disease 狭窄 溃疡 GI 出血 食管腺癌 非典型症状 Fass, Am J GAstroenterol 2002, 97:1901 Non Erosive Reflux Disease(NERD) 酸暴露异常- 具有GERD典型表现- 相当于显微镜下食管炎 酸暴露正常- 症状与反流相关 - 抑酸治疗效果好 酸暴露正常- 症状与反流无关- 抑酸治疗效果差- 功能性烧心 (?) NERD的特点 60% 的 GERD 患者是 NERD 其症状以及对生活质量的影响与RE相似 并非所有 NERD 患者均有酸暴露异常 症状常与FD重叠 早期病变的内镜表现 鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状 微小的三角形缺损 网络状改变或微小疤痕 碘染色不均匀 微血管异常 齿状线下绒毛状变化 GERD的诊断 １.烧心和反流可初步诊断GERD，并可以试验性应用PPI。烧心、反流是诊断GERD的可靠症状，但其敏感度不高； ２.考虑GERD的非心源性胸痛患者，应先排除心源性胸痛； ３.钡餐透视不用于诊断GERD； ４.内镜检查适用于有报警症状和并发症高危者； GERD的诊断 ５.内镜活检并非GERD诊断所必须； ６.食管测压推荐用于手术前评估，但不用于诊断GERD； ７.动态食管反流监测适用于非糜烂性胃食管反流病（NERD）内镜或手术治疗前，评估难治性或难以确诊的GERD；