培训课件_病案首书写规范及质量规范.ppt

2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 对其他诊断的规定 第十八条?其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。如：慢性阻塞性肺疾病出现心力衰竭 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。如：急性化脓性阑尾炎入院查为丙型肝炎且有肝能功不全。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第十九条?填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 第二十条?下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 第二十一条?由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断” 与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时；1．有；2．临床未确定；3．情况不明；4．无；1．有；2．临床未确定；3．情况不明；4．无；。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十三）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十四）病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。 外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页病理结果一栏中填写。 出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 注：要求如实填写，首页中提及是否一致也应如实填写。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无”。 药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，“药物过敏” 四个字应为红色字体，机打首页中这四个字应为加粗字体，填写具体内容时不用红笔书写。 （二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原冈。死亡患者应当在“口”内按实际情况填写“l”或“2”；非死亡患者应当在“□”内填写“—”。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2．B；3.O；4．AB；5．不详；6．末查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十八）签名。 1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师（以医院、科室聘用的岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。“进修医师”、“实习医师”没有的填写“—”。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的