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山东省家庭居室装饰装修专业资格申请表 企业名称： 填表时间： 年 月 日 山东省建筑工程管理局 填 表 说 明 一、本表用于从事家庭装饰企业申请《山东省家庭居室装饰装修专业资格证书》。 二、本表应使用钢笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、本表第一至第八部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。 六、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、企业章程、法定代表人、技术负责人、财务及统计资料；代表工程的合同及质量验收、安全评估资料；工程技术和经营管理人员资料及其他资料”的顺序分册装订。 声 明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 一、企 业 基 本 情 况 企业注册地址 邮政编码 企业详细地址 邮政编码 营业执照注册号 注 册 资 本 万元 企 业 类 型 建 立 时 间 联 系 电 话 传 真 法 定 代 表 人 职 务 职 称 企 业 经 理 职 务 职 称 人员状况 从业人员年末人数 人 从业人员年平均人数 人 管理人员数 人 持证上岗人数 人 中专以上学历人数 人 本专业高级技工人数 人 技师以上职称人数 人 中级技工人数 人 财务经营 资产总额 万元 企业总收入 万元 实收资本 万元 利润总额 万元 净资产 万元 装饰业劳动生产率 万元 近三年工程 结算收入 年 年 年 万元 万元 万元 设备 机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦 机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 发生重大质量 安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重伤 人 企业原成立时间 及营业执照 领取时间 备注 二、企 业 简 介 注：本简介可复制加页。 三、 企 业 主 要 负 责 人 简 历 姓 名 性 别 出年年月 相片 职 务 职 称 最高学历 何时/何校/何专业 工程管理资历 年 电 话 移动电话 工作简历 时 间 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 四、 企 业 技 术 负 责 人 简 历 姓 名 性 别 出年年月 相片 职 务 职 称 最高学历 何时/何校/何专业 工程管理资历 年 电 话 移动电话 工作简历 时 间 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业持证人员名单 序号 姓 名 学 历 身份证号码 专业工种 级别 证 件 编 号