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经济保障住房申请表 申请编号： 申请人 身份证号 性别 照片 工作单位 联系电话 委托代理人 身份证号 联系电话 户籍所在地 家庭人口数 是否为最低生活保障家庭 □ 是 □ 否 最低生活保障证号 是否孤老 病残 □孤寡□年老 □大病□残疾 现住房所属街道办事处（镇人民政府） 现住房所属社区居委会 家庭成员 与申请人关系 姓 名 性别 出生年月 工作单位或就读学校 身份证号 是否孤老 病残 □孤寡□年老 □大病□残疾 □孤寡□年老 □大病□残疾 □孤寡□年老 □大病□残疾 □孤寡□年老 □大病□残疾 □孤寡□年老 □大病□残疾 居委会是否就共同居住的家庭成员出具证明 □ 是 □ 否 家庭住房情况 居住方式 □ 居住自有住房 □ 租住公有住房 □ 无住房（其他居住方式） 住房类型 □ 楼房 □ 平房 □ 其他 自有住房情况 产权证号 产权人 建筑面积(m2) 租住公房情况 租赁证号 产权人 建筑面积(m2) 使用面积(m2) 承租人 现缴租金 （元/月） 无住房的，居委会是否就无住房情况出具证明 □ 是 □ 否 住房坐落（或无 住房的暂住址） 家庭收入情况 月总收入（元） 　 月人均收入（元） 　 家庭收入证明单位 申请保障方式 □ 租赁住房补贴 □ 租金核减 □ 实物配租 如申请实物配租，申请配租房屋的位置、楼层 位置 楼层 □ 一层 □ 其他楼层 街道办或镇人民政府初审意见 已审核，情况属实，同意上报。 签字： 年 月 日 区住房保障部门审核意见 已审核，情况属实，同意上报。 签字： 年 月 日 市、县住房保障部门处（科）领导批示 请 、 、 核查申请人的家庭住房状况。 签字： 年 月 日 经济保障住房申请人情况核查公示查证与审批表 核查人 被核查人 核查方式 入户调查 调查 时间 调查 地点 所查情况 邻里访问 访问 时间 访问 地点 受访人 姓名 受访人 证词 访问 时间 访问 地点 受访人 姓名 受访人 证词 访问 时间 访问 地点 受访人 姓名 受访人 证词 信函索证 发函 时间 主送 单位 回函 时间 回函 证词 发函 时间 主送 单位 回函 时间 回函 证词 发函 时间 主送 单位 回函 时间 回函 证词 核查报告 。 签字： 、 、 年 月 日 处（科）领导意见 □ 申请人的家庭住房状况符合保障条件，并为最低生活保障家庭，不需提交民政部门审核。 □ 申请人的家庭住房状况符合保障条件，请 将申请人的申请材料交民政部门就其家庭收入情况进行审核。 □ 申请人的家庭住房状况不符合保障条件，不予提供保障。 签字： 年 月 日 市或县民政部门 审核意见 □ 申请人的家庭收入符合保障条件，同意为其提供廉租住房制度保障。 □ 申请人的家庭收入不符合保障条件，不同意为其提供廉租住房制度保障。 录入人： 年 月 日 处（科）领导意见 □ 同意公示，保障方式为 。 □ 不符合住房保障条件，不予提供保障。 签字：