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第六章异常妊娠正常妊娠时，胚胎必须着床在子宫腔的适当部位，并在宫腔内继续生长发育,至足月时临产分娩。种植部位不在宫腔内或在宫内生长发育的时间过短或过长,即为异常妊娠，对母胎可造成一定的影响。如果胚胎或胎儿在宫内生长发育的时间过短，即为自然流产或早产;如果胎儿在宫内生长的时间过长，即为过期妊娠;如果胚胎种植于宫腔以外部位即为异位妊娠。第一节自然流产多为早期流产，其中50% ~60%与胚胎染色体异常有关。?阴道流血和腹痛为主要临床表现；B型超声和妊娠试验是主要辅助检查。?按疾病发展阶段分为不同临床类型，并作为依据选择相应的治疗措施。妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（alwrtion)。发生在妊娠12周前,者,称为早期流产，而发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。流产分为自然流产(spontaneous abortion)和人工流产（artificial abortion) 0胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产。_在早期流产中，约2/3为隐性流产（clinically silent miscarriages),即发生在月经期前的流产肩称生化妊娠(chemical pregnancy)。病因病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素。1.胚胎因素胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%--60%，而中期妊娠流产中约占1/3,晚期妊娠胎儿丢失中仅占5%。染色体异常包括数目异常和结构异常。其中数目异常以三体居首，常见的有13、16、18、21和22-三体,其次为X单体。三倍体及四倍体少见。结构异常引起流产并不常见。除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。若发生流产，多为空孕囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。2.母体因素全身性疾病:孕妇患全身性疾病,如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，有可能导致流产。torch感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。，生殖器官异常:子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫中隔等）、子宫肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些壁间肌瘤）、子宫腺肌瘤、宫腔粘连等,均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈功能不全，可引发胎膜早破而发生晚期自然流产。内分泌异常:女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。强烈应激与不良习惯妊娠期无论严重的躯体(如手术、直接撞击腹部、性交过频)或心理(过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒,过量饮咖啡、二醋吗啡(海洛因）等毒品，均有导致流产的报道。免疫功能异常:包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。前者主要发生在抗磷脂抗体、抗匕糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性的患者,临床上可仅表现为自然流产，甚至复发性流产，也可同时存在有风湿免疫性疾病(如系统性红斑狼疮等）；少数发生在抗核抗体阳性、抗甲状腺抗体阳性的孕妇。3.父亲因素 有研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。4.环境因素过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。【病理】孕8周前的早期流产，胚胎多先死亡,随后发生底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离，已分离的胚胎组织如异物，可引起子宫收缩,妊娠物多能完全排出。因此时胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固,胚胎绒毛易与底蜕膜分离,出血不多。早期流产时胚胎发育异常,一类是全胚发育异常，即生长结构障碍,包括无胚胎、结节状胚、圆柱状胚和发育阻滞胚;另一类是特殊发育缺陷，以神经管畸形、肢体发育缺陷等最常见。妊娠8 --12周时胎盘级毛发育茂盛,与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完整排出,部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩,导致出血量较多。妊娠12周 以后的晚期流产，胎盘已完全形成,流产时先出现腹痛,然后排出胎儿、胎盘。胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围,形成血样胎块而引起出血不止。也可因血红蛋白被吸收而形成肉样胎块,或胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常等病理表现。【临床表现】主要为停经后阴道流血和腹痛。早期流产时，妊娠物排出前胚胎多已死亡。开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩, 排出胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下腹部疼痛。胚胎及其附属物完全排出后,子宫收缩，血窦闭合，出血停止。 晚期流产时,胚胎或胎儿排出前后往往还有生机,其原因多为子宫解剖异常，其临床过程与早产相似，胎儿娩出后胎盘娩出，出 血不多;也有少数流产前胚胎或胎儿已死亡，其原因多非解剖因