2013医护质量管理标.docVIP

2013医疗护理质量目标管理细则 医疗 第一条：病历处方管理： 1按照卫生部新的《病历书写基本规范》认真、及时、保质、保量书写各类病历文书，少写一份，罚款20元；未及时完成入院记录（24小时内），首次病志（8小时内）、术前讨论、手术记录（24小时内）、麻醉记录，未及时签订各种重要的医患告知书，超过6小时未补记急诊抢救记录，每项罚款20元。 2.首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（CD型病例有鉴别诊断）、病例分型、诊疗计划，每缺一项，罚款20元。 3患者在住院过程中自动离院，患者及其家属拒绝在谈话记录上签字的，医师应在病情记录中记载，由2名医务人员签名为证，否则每次罚款30元。 4病人入院后3天内必须有常规检查（三大常规、妇外产科病人病人必需有心电图、肝功能、乙肝全套、血糖、抗HIV、抗ＨＣＶ、梅毒初筛）及疾病本身应做的相关检查。未做到者罚款20元。 5.死亡病历，必须在患者出院（或死亡）后24小时内死亡，死亡病例必须在患者死亡一周内，由科主任主持进行病例讨论，并有专人记载，未做到的科室，罚款200元。 6.医嘱必须按要求书写准确、清楚、不得涂改，一般情况下不得下达口头医嘱，因抢救病人需下达口头医嘱的，护士应复诵一遍并记录，抢救结束后，医师应及时补记医嘱，以上未做到者，罚款50元。 7.病程记录：病危患者根据病情随时记录，每班至少1~2次，记录时间具体到分钟，病重患者每天至少1次，病情稳定者3天至少记录1次，手术病人术后头3天，每天记录1次，每缺1次罚款20元。 8.输血病人输血前要签订输血协议书，并作艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝两对半等检测，输血后要进行复查，每缺一项，每次罚款200元。 9.有下列情况之一者，为不合格病历：主诉与现病史脱节，诊断与治疗脱节，病危缺一日病志，缺出院记录、死亡记录，病历资料不真实者。不合格病历照章处罚，一份三级病例罚50元，一个中度缺陷罚10元，一个重度缺陷罚50元。 10.门诊病历书写合格（包括病历首页内容的填写不遗漏，有就诊时间（急诊到分钟）、主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查结果、诊断。治疗意见及医生签全名），发现一项不合格罚2元。由此引发医疗纠纷的按《医疗纠纷处理规则》处理。 11.各种辅助检查申请单或报告单书写不合格者（包括空项）每份罚款2元。 12.门诊处方合格率≧95%，医生按照2007年《处方管理办法细则》的规定开具药品处方，处方书写不合格的，每张处方罚款5元，处方医生或调剂药师不签全名的每张处方罚款2元，处方上护士未标记皮试结果而药师发药者，每张罚50元。 第二条：行政（业务）查房，三级医生查房： (1)单位负责人行政（业务）查房每半月（周）1次，未查房或无记录者每少一次罚款20元。 (2)行政业务查房发现问题未及时整改的，每项罚款10元。 (3)各临床科室必须按规定做好三级查房，三级查房分组进行，住院医师对所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治医师每日至少查房一次，每少查一次罚款10元，发现病历中无上级医师查房记录，罚上级医生10元，住院医生未请上级医生查房，罚住院医生10元。 (4)上级医生查房无具体指导意见或查房不签名的，每次罚款10元。上级医生未及时纠正下级医生不适当诊疗行为及未查房而签名的，每次罚上级医生10元。 (5)经治医生接诊危、急诊病人后，应立即报告科主任（科主任休假时报告科副主任），由科主任组织会诊和抢救，否则罚当事人每次50元。 (6)责任主治医师查房必须在病人入院后48小时内进行，否则每次罚款10元。 (7)实行首诊医生负责制，首诊医师坚持每日来院按时查房，医师未及时查房，一次罚责任人20元。 (8)转科病人由住院医生及时书写转科记录，接收记录。转诊病人必须书写转诊记录，否则每次罚责任人20元。 第三条：会诊和讨论： (1)CD型病例必须及时组织会诊或讨论，其记录一并记入住院病历，未进行或无记录的每份罚款30元。病人转院前必须报告科主任，并将会诊情况记入病志，否则每例罚款100元。 (2)凡疑难病例，科内应及时组织会诊，需组织院大会诊的立即报告医务科或专管业务院长组织会诊，未及时组织会诊讨论的，每次罚款50元，会诊讨论无记录的罚款30元。 (3)会诊单申请内容包括患者病史、阳性体征及诊疗情况、申请会诊理由和目的。会诊意见须明确回复申请会诊者的要求和目的，缺一项罚10元。 第四条：手术病人： (1)门诊手术、有创检查、治疗要签手术同意书，并妥善保管，缺一次罚款10元。住院一般手术应作术前小结，及时向患者说明医疗风险替代医疗方案等情况，不宜向患者说明的应当向患者的近亲属说明。认真签好手术同意书，特殊检查同意单等，充分做好术前准备，病情较重或手术难度大时，应做术前讨论（三类以上手术必须有术前讨论原始记录，原始记录用病历纸书写），严格执行