2012年缺血性中风性期临床路径管理表单及诊疗方案.docVIP

2012年缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科） 姓 名 性 别 年 龄 住院号 时间 执行人 入院途径 □急诊室 □门诊 □转科 □ 转院 时 期 入院第1天 目 标 确认诊断、评估病情、选择治疗方案 主要 诊疗 工作 询问病史并做体格检查。 采集中医四诊信息 神经功能缺损程度评定、危险性评估、实施溶栓应用评估等 进行康复功能评定：中医症状及体征评分，NIHSS，ADL，修订的Ashworth量表，修订的rankin量表。 阅读影像学结果，确认诊断： 初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 风痰阻络 □ 痰热腑实 □ 元气败脱 气虚血瘀 □ 痰热内闭 阴虚风动 □ 痰蒙清窍 痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑梗塞 □急性期 □恢复期 □后遗症期 □大面积 □腔隙性 □多发性 □TIA □其他： □皮层分区（□顶叶 □枕叶 □颞叶 □额叶） □放射冠 □基底节区 □小脑 □脑干 □其他： 鉴别诊断： (1)中医鉴别诊断：□口僻 □厥证 □痉证 □痿证 □痫证 (2)西医鉴别诊断：□脑出血 □脑肿瘤 □其他： 向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。 书写首次病程记录及住院记录。 急危重症患者当日上级医师见诊。 医 嘱 医 嘱 医 嘱 长期医嘱： 1、护理： 中风病护理常规 分级护理：□一级护理 □二级护理 □陪护 视病情：□吸氧 □口腔护理 □褥疮护理 □必要时吸痰 □留置胃管、鼻饲（胃肠减压） □留置尿管、外接无菌引流袋 □会阴部护理 □翻身拍背 □良姿位摆放 □动静脉置管护理 2、病重或病危通知 3、饮 食： （1） 形态方式：□普食 □半流 □全流 □鼻饲 □禁食 （2） 营 养：□普食 □低盐 □低脂 □糖尿病饮食 □管饲饮食 □其他： 4、监 测：病情较重者可重症监护 视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。 5、中医辨证：□风痰阻络；□气虚血瘀；□阴虚风动；□痰浊瘀阻；□风火上扰；□痰热腑实；□痰热内闭；□痰蒙清窍；□元气败脱 6、口服中药汤剂 □风痰阻络-真方白丸子；□气虚血瘀-补阳还五汤；□阴虚动风-镇肝熄风汤加减；□痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；□风火上扰-天麻钩藤饮加减；□痰热腑实-桃仁承气汤加减；□痰热内闭-羚角钩藤汤加减；□痰蒙清窍-涤痰汤加减；□元气败脱-参附汤合生脉散加减。 7、静滴中药制剂 血塞通针□ 丹参针□ 疏血通针□ 天麻素针□ 丹参川芎嗪针□ 醒脑针□ 灯盏花□ 血栓通□ 葛根素□ 8、中成药 （1） 醒脑再造丸□ 脑得生□ 步长脑心通□ 大活络胶囊□ 安宫牛黄丸□ （2） 自制专科特色用药：□自制加味止痉愈风胶囊 □柔筋通痹散 9、西医药物治疗（包括基础病治疗）： （1） 抗脑水肿、降颅压治疗 □（颅内高压者选用1-2种）： 甘露醇□ 甘油果糖□ 速尿□ 糖皮质激素□ （2） 抗血小板聚集治疗□（选用1种）：阿司匹林□ 奥扎格雷□ （3） 神经营养治疗□（选用1－2种）： 甲钴胺□ VitB1□ 其他□： （4） 脑保护治疗□（视病情可选用1种）： 神经节苷脂□ 甲氯芬酯□ 吡拉西坦□ 乙酰谷酰胺□ 胞二磷胆碱□ 依达拉奉□ 改善循环治疗□（选用1种）：长春西丁□ 丁咯地尔□ （6） 抗凝药物□：低分子肝素□ 法华林□ 肝素□ （7） 溶栓治疗□：尿激酶□ 链激酶□ （8） 调节血压：依那普利□ 氨氯地平□ 硝苯地平缓释片□ 倍他乐克□ 代文□ （9） 调节血脂：辛伐他丁□ 血脂康□ 阿托伐他丁□ （10） 预防并发症： 预防感染□（视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原则）： 氨苄西林□ 头孢类□ 阿奇霉素□ 哌拉西林舒巴坦□ 其他□： 防治应激性溃疡□（视病情选用1－2种