髋关节外科学规范.doc

髋关节外科学 髋关节解剖 骨结构 髋臼 髂骨组成髋臼顶，占髋臼面积2/5；耻骨构成髋臼前上1/5；坐骨构成髋臼后壁和底，占髋臼面积2/5 颈干角 超过140°髋外翻，小于110°髋内翻 髋外翻股骨颈较正常长，髋内翻股骨颈较短 儿童时颈干角大，160° 前倾角 指股骨颈轴相对于膝关节横轴前倾10-20° 股骨距 位于股骨颈干连接部的内后方，在小转子的深方，为多层致密骨构成的纵行骨板，直立负重时承受最大压力，弯矩和扭矩 关节置换时，一般在小转子上保留股骨颈1-1.5cm，并在小转子偏前1cm插入，使前倾角保持10-15° 偏心距 偏心距增大，外展肌力矩增加，却容易引起大腿痛 Ward三角 髋关节血供 以旋股内侧动脉最为重要 Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究，旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管;下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支供应圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉。股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈内侧部。这些血管互相交通，但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头、骨骺区的上外2/3的血运，骨髓内血管供给股骨头的其余1/3，在股骨颈部，下干骺血管是最重要的血管。股骨颈骨折特别是头下型骨折，髋关节脱位等损伤可造成股骨头缺血性坏死 神经界面 在不同神经支配的相邻肌肉之间 阔筋膜张肌（臀上神经）与缝匠肌（股神经）之间 臀中肌（臀上神经）与股直肌（股神经）之间 臀中肌（臀上神经）与臀大肌（臀下神经）之间 髋关节前群肌肉 髂腰肌 腰肌起自L1-5横突，与T12-L5椎体和间隙下缘前面 髂肌起自髂窝上2/3，髂嵴内唇，骶骨外缘，腹侧骶髂韧带和髂腰韧带前面 抵止于股骨小转子 屈曲和外旋髋关节 阔筋膜张肌 起自髂嵴前缘和髂前上棘 移行为髂胫束止于胫骨Gerdy’ s结节 紧张髂胫束屈曲髋关节，伸直膝关节 臀上神经支配（L4-S1） 缝匠肌 起自髂前上棘 抵止于胫骨上端内侧面 屈曲和外旋髋关节，屈曲膝关节 股神经（L2，3） 股直肌 直头起自髂前下棘，反折头起自髋臼上缘 髋关节后群肌肉 臀大肌 起自髂后上棘、骶尾骨背面、骶结节韧带 抵止于股骨臀肌粗隆和髂胫束 后伸髋关节，部分纤维外旋和外展髋关节，紧张髂胫束 臀上神经支配（L5-S2） 臀中肌 起自髂翼外面中部 抵止于股骨大转子 主要是外展髋关节 臀上神经支配（L4-S1） 梨状肌 起自骶骨盆面外侧 抵止于股骨大转子 外旋并屈曲髋关节 梨状肌神经（L5-S2） 上孖肌 起自坐骨棘 抵止于股骨大转子 外旋并外展髋关节 骶丛肌支（L5-S1） 闭孔内肌 起自闭孔内面 抵止于股骨大转子 外旋并外展髋关节 骶丛肌支（L5-S1） 下孖肌 起自坐骨结节后部 抵止于股骨大转子 外旋并外展髋关节 骶丛肌支（L5-S1） 臀小肌 起自髂翼外面，坐骨大孔附近 抵止于股骨大转子 内旋并外展髋关节 臀上神经支配（L4-S1） 股方肌 起自坐骨结节上方闭孔环外缘 抵止于股骨转子间嵴 外旋并内收髋关节 闭孔外肌 起自闭孔外面 抵止于股骨大转子 外旋并内收髋关节 髋关节内群肌肉 耻骨肌 起自耻骨梳 抵止于股骨小转子下耻骨线 内收髋关节 股神经及闭孔神经 长收肌 起自耻骨体前部，恰在耻骨联合外侧 抵止于股骨粗线中1/3，位于内侧短收肌、大收肌止点与外侧股内侧肌起点之间 内收髋关节 股神经及闭孔神经 短收肌 起自耻骨下支前面，长收肌起点下面 抵止于耻骨肌线和股骨粗线内唇上部 内收屈曲髋关节 闭孔神经 大收肌 起自耻骨支下方、坐骨结节、坐骨支 抵止于股骨粗线内唇，股骨内上髁，收肌结节 闭孔神经 髋关节生物力学 Charnley关于THA概念的一个组成部分为加深髋臼（股骨头的中心化）以缩短体重的杠杆臂及外移大粗隆以延长外展肌杠杆臂，从而使体重产生的力臂减少，外展肌产生的相应平衡力亦减小。在关节炎和其他髋关节病变时，股骨头部分或完全缺失或股骨颈缩短，均可致外展肌杠杆臂缩短。在外旋畸形及许多先天性髋关节脱位的患者中，当存在大粗隆后移时该杠杆臂亦可缩短；然而目前已不再强调这两项技术了。中心化原则已让位于尽可能保留骨盆的软骨下骨，加深髋臼只限于使髋臼杯获得必要的骨性覆盖 如果髋关节中心单纯上移而无外移，其引起的髋臼周围骨的应力增加相对较小。这在髋臼发育不良的处理及髋臼上缘骨缺损翻修手术中具有重要的临床意义。将髋臼假体放置在轻微向头侧移位的位置可增加其覆盖或与活骨的接触 近端内侧骨质最容易发生应力遮挡性骨质疏松 关节设计 股骨假体设计 理想的假体位置取决于三方面因素垂直高度（垂直偏距）、内侧偏距（水平偏距，或称偏距）及股骨颈倾角（前偏距），增加颈长就是对垂直高度和偏距进行适当重建。目前，大多数全髋关节假体系统是通过股骨头内与股骨颈锥形末端匹配