角膜塑形镜病历.docVIP

编号 ______ 河南科技大学第二附属医院眼科 角膜塑形镜病历 姓名：_______________ 性别：_______________ 年龄：_______________ 职业：_______________ 电话：_______________ 地址：________________ 验配日期：_______________ 河南科技大学第二附属医院眼科 角膜塑形镜配戴知情同意书 美国数字化角膜塑形镜，由美国原装进口，是一种半软硬性高透氧隐形眼镜，它是矫正近视，散光的一种安全有效的方法。我院引进的每一副镜片都是经过美国FDA批准，国家药品监督管理局批准的合格产品，对延缓，控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。 为了确保使用的安全有效性，特向配戴人及家属告知以下几点： 使用前详细咨询或认真阅读本中心的宣传册，对此产品的矫正原理、矫正效果及使用注意事项已充分了解； 配戴人严格按照验配师要求配戴、适应、复诊，并及时汇报自己的配戴反应。保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴，并及时来复诊。 验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查，发现与所订镜片不符应立即退回重订，经过检查无误后方可交与配戴人。 配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量，确认后接受佩戴、评估和视力检查，准确无误签字接收。 美国数字化角膜塑形镜总验配费用为6800元。（前期检查费300元，附件费200元，综合评估费1200元，镜片设计定制费5100元。 6． 配戴人在使用过程中若造成镜片损坏，应立即与我中心联系享受优惠复制补片。在通知戴镜之日起30天内（含30天）可享受免费复制补片，30天至90天内享受优惠复制补片的价格为800元/片，优惠复制补片每人每只眼只享受一次，3个月以上则费用自理，价格为1300/片。已损坏的镜片由我中心回收，碎片缺少部分大于整片1/5，或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。 7、在日常操作中若发生镜片遗失，应立即与我中心联系复制补片，费用由佩戴者自理，价格为1300/片。 由于角膜塑形镜为高科技产品，因人定制，别人不可佩戴使用。上述约定佩戴者能理解，有能力和心理准备，并自愿接受此矫正方法。 配戴人： （签名） 验配人员： （签名） 家属或监护人： （签名） ______ 年_______月 _______日 河南科技大学第二附属医院眼科 角膜塑形镜验配档案 姓名 ________性别 _____年龄 ______ 出生 _____年____月____日 通讯地址:______________职业:______出诊日期:____年___月___ 日 现病史：视力减退__________年 戴框架镜____年（常戴/不常戴）；戴隐形眼镜____年 常戴/不常戴） 现戴镜右眼________视力____；左眼__________视力______； 既往史:全身病史__________眼病史 __________药物过敏史_______; 家族史：家族近视 _______________ 遗传病史________________ 眼部检查 右眼（主视眼） 右眼（主视眼） 裸眼视力 远 近 远 近 眼 压 mmHg mmHg 电脑验光 综合验光 片上验光（-3.00） 角膜曲率 K1______ @ ______ K2 ______ @ ______ K1______ @ ______ K2 ______ @ ______ 眼 睑 正常 上/下 睑倒睫 内/外翻 正常 上/下 睑倒睫 内/外翻 结 膜 正常 充血 滤泡 乳头 正常 充血 滤泡 乳头 角 膜 直径 mm 透明 翳 直径 mm 透明 翳 瞳 孔 直径 mm 对光反应 直径 mm 对光反应 眼 底 C/D 网膜 黄斑反应 C/D 网膜 黄斑反应 裂隙灯评估 定位 移动度 荧光图