培训课件--胸腔积液诊断与常规处理.ppt

胸水检查 胸水气味: 腐臭味：脓胸（厌氧菌感染） 尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐） 颜色 红色： 真性、假性血性胸腔积液 血胸 胸水HCT ＞50％的周围血红细胞比容 HCT＜ 1％ 无意义 血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤 胸水检查 透明度 乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L) 假性乳糜胸：胆固醇水平升高（＞5.2mmol/L) 细胞分类 以多形核粒细胞为主 伴肺浸润 肺炎旁积液 肺栓塞 及支气管肺癌 不伴肺浸润 肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和 石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎 单核细胞为主 病毒性、结核性、恶性、肺栓塞 嗜酸细胞＞10％ 肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液 、何杰金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPE、真菌感染 间皮细胞 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5% 胸水检查 PH 值 正常胸水接近7.6 降低 脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤 PH＜7.0仅见于脓胸及食管破裂 ADA:其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。 结核大都大于45U/ml, 其它仅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并结核，胸液ADA多小于40U/ml 葡萄糖:漏出液和血清相似 肺炎旁积液 明显降低，多＜1.12mmol/L 结核 轻度下降1.68～3.08mmol/L 恶性 多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差 类风湿 葡萄糖水平极低，多为0～0.56mmol/L 胸水检查 淀粉酶 升高见于 胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂 恶性属于唾液型 LDH ：胸膜炎症的可靠指标 ＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染 活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的30倍 次为恶性胸腔积液，同工酶测定 LDH2升高。LDH4、5降低时支持恶性 结核仅略高于正常血清水平 还可作为治疗反应的指标 透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放 若＞8ug/ml，则支持间皮瘤诊断 胸水检查 肿瘤标志物 CEA＞20ug/L.胸液与血清之比大于1，恶性 特异性92％，敏感性低 胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90％ T淋巴细胞亚群分析 结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血， 恶性则低于外周血 酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌 脱落细胞学 阳性率9～62% 胸水检查 侵入性检查 闭式胸膜活检： 与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80％ 恶性相对较低，约为45% 支气管镜：伴肺部异常的75％可明确诊断，无异常者阳性率低于10％ 胸腔镜 诊断阳性率可达95％ 有关胸水的PH值和葡萄糖 胸水PH值 7.30, 而血PH值正常，考虑为渗出液 见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶性肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎 胸液葡萄糖 60 mg/dL ，或胸液/血清葡萄糖 0.5 ，并伴有低胸液PH值，为渗出液 尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起 若胸液的葡萄糖浓度为0 mg/dL，仅见于脓胸和类风湿胸 胸液的PH值 7.00 常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破裂 复杂的肺炎旁积液/脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起pH 7.30，葡萄糖 60 mg/dL以及LDH 1,000 U/L 三联征的三大原因 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 1 65ug/ml 1 溶菌酶活力 胸水／血液 LDH2增高 LDH4、5增高 LDH同工酶 多7.40 多7.30 PH 大量间皮细胞 淋巴细胞为主 细胞类型 多为大量,生长快 多为中、少量 胸液量 （－） （＋） PPD试验 中、老年多见 青、少年多见 年龄 肿瘤性 结核性 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 效果不佳 反应较好 抗TB治疗 肿瘤组织 结核肉芽肿 胸膜活检 1g/L 1g/L 类粘蛋白 700ng/ml 700ng/ml 铁蛋白 20ug/L 1 20ug/L 1 CEA 胸水／血液 45u/L 1 45u/L 1 腺苷脱氨酶 胸水／血液 肿瘤性 结核性 恶性胸腔积液 呼吸困难是最常见的