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原理：第一部分 患者 患者有2个担心 1：在手术中他会睡着吗? 2：手术结束后他会醒来吗? 知晓从哪里开始? 肌松药在二十世纪四十年代引入以后，麻醉中知晓成为一个问题 全麻药物所需用量更少。 可能产生2种记忆情况 外显记忆 内隐记忆 设想一下这种感觉，没有机会让人明白术中清醒状态 外显性回忆 清醒地记起和回忆起手术中别人所说和做的事 麻醉性知晓指的外显性记忆 可能在没有痛觉下发生 回忆可能是生动或模糊的 手术内谈话 与手术相关的梦或不愉快的感觉 内隐性回忆 没有有意识的事件记忆，但行为受到影响. 因此这是大脑潜意识的信息处理。 可能是要比我们意识到的更为重要、更为危险（长期影响）。 患者的感知 “从我的腹部绕过三块粗糙的纱布…这是我所感到第一次疼痛。一开始就很坏，严重性进一步增加。事实上它相当不愉快，缝合、融合，把我压在手术台。我不能再忍受一点疼痛。我试图翻身（无用）。从那时起我彻底放弃了。我没有丧失意识，疼痛没有消失。从此，有长时间失眠，直到我在病房床上醒来。” 历史 1960年 Hutchinson : 第一次研究外显性回忆，1.2%在全麻中有回忆 1961年Meyer Blacher: 心血管麻醉研究 重复的噩梦 焦虑 易怒 死亡恐惧 这是在术后创伤紊乱症出现之前所知道的情况 历史 1965年 第一篇关于不同水平麻醉的文章 （在全麻中知晓状态） 内隐外显记忆不同认知阶段 如今知晓与外显性回忆相联系 外显性回忆：背景数据 0.2% 外显性回忆在使用肌松药麻醉中 创伤性手术：高达 40% 发生率。据报道可能现今好些？ 剖腹产：如今采用局麻，当然会降低危险。最近没有研究，危险可能不比其他手术高。延长困难插管数可能会更多。 心外手术:最近研究0.0% - 0.3%. 但是在这一领域内，专家认为与其说小于 1 % 不如说大于 1% 预防增加药物剂量? 即使在相同人群中镇痛药和镇静剂剂量需求有很大个体间差异. 如果考虑过年龄大小或疾病这种差异会更大. 手术操作期间根据外科手术刺激镇痛药和镇静药剂量需求有很大个体差异 现今采用什么方法评估“意识深度” 麻醉药影响.如今他们看到发现了什么? 临床特征 (睡眠、血压、心率、运动、呼吸) 肌颤搐 (神经肌肉阻滞) 肌张力 皮肤导电 心率变异性 脑电方法: 原始脑电 谱边界频率 中谱频率 听觉诱发电位 双频谱指数 为什么要监测睡眠? 续 箭毒的引入使得以深度麻醉来到达肌松的需求降低了 可是随着箭毒的应用某些临床体征也不清晰了. 随之产生过浅麻醉的危险，由此而来产生术中知晓的风险. 为什么要监测睡眠?值得仔细考虑. 为什么要监测睡眠? 评估镇静水平是一项挑战 麻醉太 深意味着延长复苏心血管循环和呼吸系统的问题. 麻醉太浅可能会有严重的后果 通过观察麻醉后生理体征预防麻醉过浅 肌肉和呼吸运动 瞳孔大小 心率 血压 出汗、流泪等情况 为什么要监测睡眠?续 为了消除知晓研究转向脑电 麻醉状态是麻醉药作用于大脑活动功能作用的结果 脑电产生于中枢神经系统，不受神经肌肉阻滞剂的影响 随着麻醉药物剂量的增加，脑电信号呈现出相关阶段性变化. 某些脑电参数并不可靠，别的参数可靠一些. 为什么要检测睡眠?续. 在持续的过去25年里，听觉诱发电位一直引起人们的研究兴趣 但是，运算速度慢的计算机无法给出太多临床价值 ( 2-3 分钟反应时间) 如今，个人电脑处理器速度戏剧性的变化革新使你能够得到更接近真实时间变化的反应时间。 为什么要监测睡眠?续. 听觉诱发电位有解剖学上可以分辨的起源.从波形上能够辨认其特征性，波峰和相对于脑电监测来说，还没有一个别的脑波对于已知刺激的反应有进一步的进展 对于理想的睡眠监测仪的要求: 可靠的清醒睡眠分离—随着麻醉药浓度变化而产生阶段性变化. 对于所有药物或联合用药均适用，不同的麻醉药相似的变化，能反应伤害性刺激和药物浓度之间平衡如：能随着外科刺激和阿片药物发生变化，无创性、容易使用、不需校准，反应时间、速度无需充电 问题? 镇静不足或镇静过多的结果是什么？ 于是很快回到你身边的听觉诱发电位监测仪 如今麻醉学家们能对他们给予的麻醉药物的效果作出什么评估? 什么评估也没有 这些日子里关注都集中于听觉诱发电位监测 什么是诱发反应? 诱发反应就是对刺激的反应 比如:枪声响过后心电图反应、心电被诱发心率增加、血压上升，那么脑波也会有相应变化 脑电对于大的声音发生变化 波幅和潜伏期增加 脑电的变化可用来监测患者处于何种深的麻醉状态. 有些变化可能源于肌肉运动（我想我们都得动动脑想一想) 可是，人们脑细胞的活性可以被理解，这就是脑电中的听觉诱发电位 更多基础知识 神经细胞通过大脑产生脑电信号 这些信号通过脑组织被叠加或减弱，因此当信号到达电极时，起源处就不得而知了. 需要