珠海市职工临时生活困难救助申请表.docVIP

珠海市金湾区职工临时生活困难救助申请表 编号： 填表时间： 年 月 日 姓 名 民 族 性 别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 □健康 □疾病 □残疾 病种或残疾类别 身 份 □在岗 □下岗 □离退休 □病退病休 □内退 □村民 □居民□农民工 困难类别 □低保线上 □享受低保 家庭地址 联系电话 工作单位 单位性质 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 是否医保 □是 □否 家 庭 成 员 情 况 姓 名 性别 关系 身份证号 工作单位或就读学校 健康状况 月收入（元） 经济状况 本人月平均收入（元）： 家庭年度总收入（元）： 家庭年人均收入（元）： 致困原因（最多选三项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他 申 请 原 因 申请人签名： 年 月 日 填表说明：申请原因要写明何时患病住院、住院期间治疗情