无休止心耳房速mdash;mdash;反复导管射频消融？外科心耳切除？.pptVIP

无休止心耳房速——反复导管射频消融？外科心耳切除？ 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 临床心律失常中心 贾玉和 郑哲 张澍 胡盛寿 CASE 1：内科定位，外科经胸腔镜切除RAA，治疗RAA起源的无休止房速 24岁男性，持续心悸2年，行走快时轻度胸闷、气短，外院holtor示持续房速，室率130-180次/分之间，夜间有4.2秒长间隙，但从无头晕、黑懵不适。 入院UCG：LVEDD70mm,LA40mm，LVEF15%伴二尖瓣中量返流；胸片：双肺纹理稍重，心胸比0.61；NT-BNP：2143pmol/L 入院诊断：无休止房速，心动过速性心肌病。 ECG特点：II III avF（+）、V1（-），高度怀疑RAA起源。频率150-170bpm。 EPS A:心内标测示CS9-10最早，CL432ms。 B：RVA420ms刺激，心动过速未终止，激动顺序未受影响。 A B 上图：RAO30下RAA造影、标测和三维电解剖激动标测图下图：LAO45下RAA造影、标测和三维电解剖激动标测图 于RAA颈部标测到提早P波30-45ms广泛区域，确诊为起源于RAA的无休止房速。再以25-30W，43度，17ml/min反复多次放电，心率由170次/分恢复为90次/分。以为恢复窦律，实际上V1-P（-），与原心动过速形态一致，仍为房速，只不过频率减慢。术后2小时，房速复发，但频率减为110-130bpm。 鉴于标测发现患者RAA内异位灶分布广泛，越靠近顶部，频率越快（可达170-190bpm），越靠近基底部，频率越低（90bpm）。再次导管射频消融未必能完全消除房速，更不能保证不复发。从效率/价格比较，建议患者行外科RAA切除术患者随后转心外科，经郑哲教授行胸腔镜下RAA切除，当钳夹住RAA颈部时，房速突然中止，恢复窦律85bpm。再次确认RAA起源后，切除。 CASE 2：内科定位，外科经胸腔镜切除LAA治疗无休止性LAA房速 29岁男性，持续心悸6年，仅在剧烈活动时有心悸、气短不适，平素无症状。但每次随机心电图均示心动过速，室率110-130次/分。 入院UCG：LVEDD 47mm，LA 39mm，LVEF 62%; 胸片：心胸比0.48；BNP620pmol/L。 入院诊断：无休止房速。 ECG和腔内心电图 A B A: 发作ECG：I avL（-），V1（+），II III avF（+），高度提示LAA起源房速。 B：心内标测提示CS1-2激动最早，也提示左房起源。 心内激动标测A：SVC不提前；B：左房后壁靠近LOM处与CS远端平齐；C：LSPV口部与CS远端平齐；D：只有LAA内可标测到提早P波34ms电位。 A B C D 标测和消融图 A B C D A：RAO30LAA造影图；B：RAO30LAA靶点；C、D：RAO30、LAO45三维激动标测和消融图（红点）。 ABL于LAA颈部可标测到提早P波30-45ms电位，放电中可见房速加速，随即房速终止，恢复窦律（红色箭头），但几分钟后房速复发，反复多次均如此，最长窦律维持不足30分钟，考虑到安全性，终止消融，推荐外科心耳切除。 经胸腔镜切除左心耳治疗无休止房速 A B C A: 全麻醉下胸壁放置入路管；B：经入路管送入钳夹器，刺破并剪开心包，钳夹住左心耳并切除；C：切除掉左心耳的心房创面。