培训课件--肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗预防.ppt

控制活动性急性出血：内镜下治疗 目的 控制急性食管静脉曲张出血 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包括（I，A） 内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治疗 控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS 适应证 ①食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者 ②外科手术后再发静脉曲张破裂出血 ③终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者 ④有争议的适应证: 肝功能Child-PughC级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者 经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（TIPS）介入治疗 在短期内能明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗EVB（I，C） 控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS 禁忌证 对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPS无绝对禁忌证 但在下列情况下应持谨慎态度：①重要脏器功能有严重障碍者；②相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性 控制活动性急性出血：介入治疗－其他方法 有待进一步研究 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO） 脾动脉栓塞术(Transcatheter Splenic Arterial Embolization) 经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE） 控制活动性急性出血：外科手术 大约20%左右的患者经非手术治疗后出血不能控制或者出血停止之后24小时内复发出血 HVPG20mmHg者（出血24小时之内测量）急诊分流手术（Child A级患者）有可能挽救生命 反复出血内科治疗无效， Child A级患者 Child C级者手术应极为慎重（死亡率≥50%） 食管胃静脉曲张出血的二级预防（预防再出血） 目的：根除静脉曲张 对于未接受一级预防的患者建议使用非选择性β受体阻滞剂、EVL和EIS, 或者药物与内镜联合应用（I,A） 对于已接受非选择性β受体阻滞剂进行一级预防的患者，二级预防建议加用 EVL和EIS（I,A） 二级预防一般在首次出血1周后进行 二级预防：药物预防 非选择性β受体阻滞剂 联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗 对于肝硬化Child A/B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。 对于Child C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。 其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙?）可有效降低HVPG,可试用于二级预防 二级预防：内镜下治疗 根据静脉曲张的部位、直径选择不同的方法 若食管曲张静脉与胃底曲张静脉相通，可选择从食管注射硬化剂或从胃底 注射组织胶，不建议行EVL，可加重胃底静脉曲张。 二级预防：内镜下治疗 曲张静脉直径 治疗方法建议 D0.3 适用：APC、激光 不适用：EVL、EIS、组织胶注射 D1.0 适用：EVL、EIS 不适用：APC、激光 D1.5 适用：EVL、EIS 不适用：APC、激光 D2.0 适用：EIS（在食管）、组织胶注射（主要在食管外） 不适用：EVL、APC、激光 D3.0 适用：EIS+贲门部组织胶注射（在食管）、组织胶注射主要在食管外 D4.0及以上 适用：组织胶注射 不适用：EVL、EIS、APC、激光 二级预防：介入治疗 TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。 PTVE（经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术）是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。 脾动脉栓塞。 二级预防：外科手术 外科手术指征 反复出血，内科治疗无效，Child A级，全身情况能耐受手术 当患者肝功能属Child A/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门－奇静脉断流手术（包括脾切除术） 肝脏移植 从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规，应参照执行 常用内镜下治疗方法 常用内镜下治疗方法-EVL 方法：从食管-胃连接部开始，螺旋形向口侧食管移动进行套扎；每根静脉根据需要结扎多个圈套器，2个环之间间隔1.5cm左右。 首次套扎术后间隔10-14天可行第二次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。 治疗结束1月后复查胃镜，之后每3个月复查，3次以后可6-12月复查1次 常用内镜下治疗方法-EVL 适应证 急性食管静脉