培训课件--脓毒症诊断和治疗.PPTVIP

感染的控制 “猛击”（hitting hard）原则：“广覆盖”原则，目前公认重症医院获得性肺炎和DEF内感染及早、合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率，如果最初治疗不足，等到病原菌分离和药敏报告后再改用敏感抗生素并不能有效改善预后。 “降阶梯治疗”（de-escalation therapy）：明确病原学诊断后立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。 以“猛击”和“降阶梯”实际是指一个整体治疗的两个不同阶段，即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”，二者是统一的和有机联系的。 在肺部感染运用这一策略的指征应当是： 1)重症肺炎； 2)高APACHE-II评分； 3)存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气等）； 4)老年人。 在诊断严重感染和感染性休克 后1个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗 0–30′ 休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时） 100 80 60 40 20 0 病死率 (%) 30′–1h 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–9 9–12 12–24 24–36 36 药代动力学： 杀菌特性 给药方案正确性 剂量过度/不足 脓毒血症病理生理学以及抗生素药理学 脓毒血症 增加心指数 毛细血管漏以及蛋白结合的改变 终末器官机能 障碍 增加清除率 分布容积增加 清除率降低 低血清浓度 高血清浓度 Roberts Lipman Clin pharmacokinet 2006 剂量不足 低剂量的抗生素促进了耐药性的发展 “低浓度氟喹诺酮筛选出低水平的耐药突变株” J Infect Dis????2000;182:517-525 伴有毛细血管渗漏的炎症反应 1. 容量负荷 +++ 2. 正性肌力药 正确的用药 正确的给药间隔 正确的用药剂量 总结 抗生素剂量不足的问题 必须避免用药剂量不足或过度 抗生素选择策略：IDSA和ATS指南 指南 疾病类型 推荐治疗方案 IDSA 复杂腹腔内感染——单药治疗方案 细菌性脑膜炎 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南或美罗培南 美罗培南2.0g IV q8h IDSA/ATS 成人社区获得性肺炎——ICU病人(考虑铜绿假单胞菌感染) β-内酰胺类(哌拉西林/他唑巴坦,头孢吡肟,亚胺培南1.0g IV q8h或美罗培南1.0g IV q8h)+环丙沙星或左氧氟沙星 或以上β-内酰胺类+氨基糖苷类和阿奇霉素 或以上β-内酰胺类+氨基糖苷类和喹诺酮类 ATS 医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎/医疗保健相关性肺炎 最初经验治疗——碳青霉烯类 亚胺培南0.5g IV q6h或美罗培南1.0g IV q8h ATS=美国胸科学会 IDSA=美国感染病协会 Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis. 2003;37(8):997-1005. 确定并控制感染源 认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，组织清创） 在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预） 选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 血流动力学的处理 VIP方案 V Ventilation－足够的氧合 I Infusion－液体, 血液 P Pump－必要时使用血管活性药物 血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,VIP是处理严重脓毒症的一个基石 早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1～2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2 ,开始积极液体复苏, 6h内达到目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。 什么是最佳的血流动力学复苏？ 应该使用哪一种液体, 使用多少量, 以及使用到哪一个观察终点? 最佳的血管升压药是什么? 什么时候提供血管收缩剂支持? 血流动力学的处理 最初复苏首先纠正动脉低血压 升压药：去甲肾上腺素 心输出量的维持：异丙肾上腺素 多巴胺：血管收缩和正性肌力作用 血管加压素：标准血管升压疗法的补充