SAH李晓晖解析.ppt

Subarachnoid hemorrhage, SAH 神经内科 李晓晖 第四节 蛛网膜下腔出血 1.掌握蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则。2.了解蛛网膜下腔出血的病因和发病机理。3.熟悉蛛网膜下腔出血诊断要点相关的临床表现。 第四节 蛛网膜下腔出血 教学目的和要求 指脑底部或脑表面病变的血管破裂，血流流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种临床综合征。约占急性脑卒中的10%。 原发性蛛网膜下腔出血的定义： CT示基底池、环池、外侧裂池积血 颅内动脉瘤占50％~80％ 血管畸 形占10％ 其他 病 因 先天性粟粒样动脉瘤约（占75 ％） 高血压、动脉粥样硬化所致 梭形动脉瘤 感染所致的霉菌性动脉瘤 动静脉畸形占血管畸形的80％ moyamoya病(占儿童SAH的20％) 颅内肿瘤 垂体卒中 血液系统疾病 颅内静脉系统血栓 抗凝治疗并发症 原因不明者（占10 ％） 病因及发病机制 病因及发病机制 粟粒样动脉瘤： 可能与遗传和先天性发育缺陷有关，随年龄、动脉壁粥样硬化、高血压和血涡流冲击等因素影响，管壁薄弱处逐渐膨出，形成囊状动脉瘤。体积从2mm到3cm不等，平均7.5mm。 炎症性动脉瘤： 由动脉炎或颅内炎症引起血管壁变 动脉瘤特点： 1.随着年龄的增长，破裂的机率增加，高峰年龄为35～65岁 2.动脉瘤的大小与破裂有关，直径大10mm极易出血 3.不规则或多囊状位于穹隆处的动脉瘤易破裂 病因及发病机制 病因及发病机制 胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂 动静脉畸形 临床表现 一般症状 常见并发症 血管畸形的定位症状 动脉瘤的定位症状 轻者 可没有明显临床症状和体征 重者 可突然昏迷甚至死亡 好发年龄 中青年发病居多 起病性质 起病突然(数秒或数分钟发生) 发病诱因 剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动 一般症状（特点） 一般症状（诱因） 一般症状 头痛 脑膜刺激征 眼部症状 精神症状 其他症状 发病前症状 约1/3的动脉瘤性SAH发病前数日或数周有轻微头痛 典型表现 突发异常剧烈全头痛 伴随症状 一过性意识障碍和恶心、呕吐 持续时间 动脉瘤性SAH的头痛可持续数日不变，2周后逐渐减轻 备注 1.动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重 2.局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位 一般症状（头痛） 急性肺水肿 消化道出血 局限性神经功能缺损 脑心综合征 其他症状 一般症状（其他症状） 典型表现 动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤 出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉 出现前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及眼动障碍，提示颈内动脉海绵窦段动脉瘤 动脉瘤的定位症状 发病特点 男性发生率为女性的2倍多，在10～40岁发病 典型表现 癫痫发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等 血管畸形的定位症状 再出血 是SAH主要的急性并发症 20％的动脉瘤患者病后10～14日可发生再出血 脑血管痉挛 脑积水　 其他 死亡和致残的重要原因。病后3～5天开始发生，5～14天为迟发性血管痉挛高峰期，2～4周逐渐消失 起病1周内约15％～20％的患者发生急性脑积水，亚急性脑积水发生于起病数周后 癫痫发作，低钠血症 常见并发症 辅助检查 头颅CT TCD DSA CTA/MRA 腰椎穿刺 实验室 检查等 临床疑诊SAH首选CT检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出90％以上的SAH CT不能提供SAH证据时；MRI可检出小动静脉畸形，但SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。 CTA比DSA更快捷，创伤较小，适用于危重患者。用于动脉瘤家族史和破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访，及DSA不能进行及时检查时。 CT不能确定SAH诊断时，可行CSF检查，肉眼均匀一致血性脑脊液、压力增高，可提供SAH诊断的重要证据。 头颅MRI 辅助检查（CTA） 确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因。一般认为，中脑周围出血若首次DSA检查阴性，则可不必再行DSA检查，因其多为非动脉瘤性SAH。造影时机一般选择在SAH后3天内或3～4周后。 辅助检查（DSA） 辅助检查（DSA） 诊断要点： 确 诊 〓 + + 突发剧烈头痛呕吐 意识障碍 脑膜刺激征阳性 多无局灶性神经系统体征 CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象 腰穿