SAH病例2LCC解析.pptVIP

SAH——病例2 ——梁程程 病例2 术前诊断 术前诊断：1.蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤 2.高血压病（2级，极高危） 3.2型糖尿病 术前评估——必要性评估 围手术期病人根据身体情况实行9分制评分法 该疾病手术需要性分3级：①不手术将有生命危险者为3分②严重痛苦影响生活者为2分③一般功能欠缺者为1分；④手术毫无意义者为0分 分析手术效用分3级:①术后彻底解决问题者为3分；②术后能基本解决问题者为2分③术后解决问题不明显或会带来其它副作用者为1分④根本无法解决问题者为0分 手术风险性分3级。①手术有把握，发生意外可能性不大为3分；②手术存在一般的危险性为2分；③手术风险性高，甚至有可能威胁生命为1分；④虽经手术但无成活者为0分。 总分9分为满分，综合评分5分以下要谨慎手术，其中任何一条0分者手术就列为禁忌（家属有强烈要求的因素不在内） 应尽早采用手术夹闭或血管内栓塞处理大部分破裂的动脉瘤，降低aSAH后再出血的风险(I级推荐，B级证据)； 在可能的情况下，推荐完全闭塞动脉瘤(I级推荐，B级证据)。 术前评估——基本健康评估 病史：全身状况、精神状况、现病史、既往史、治疗用药史、药物过敏史、个人史、家族史(个人或者家族中曾出现麻醉问题，吸烟史、饮酒史以及违禁药品史) 查体： 辅助检查：三大常规、肝肾功、心肺功能ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI. 评估目前状态、心脏状态、肺的状态、功能状态、凝血状态（个人或者家族的不正常出血史） 评估指标：——ASA体格分级 ——心脏危险指数CRI ——心功能 ASA分级 评估标准 Ⅰ 健康病人 Ⅱ 轻度系统性疾病，无功能受限 Ⅲ 重度系统性疾病，有一定功能受限 Ⅳ 重度系统性疾病，终身需不间断治疗 Ⅴ 濒死病人，无论手术与否，24h内不太 可能存活 术前评估——术式选择 手术夹闭或血管内栓塞？ 对于血管内栓塞和手术夹闭均可处理的破裂动脉瘤，应首先考虑血管内栓塞(I级推荐，B级证据，改进推荐)。 对脑实质内血肿量较大(50m1)和大脑中动脉瘤的患者，倾向于显微外科夹闭术。 对年龄较大(70岁)、分级较差(WFNS分级Ⅳ／V级)和基底动脉顶端动脉瘤的患者，倾向于血管内栓塞治疗(II b级推荐，C级证据，新推荐)。 破裂动脉瘤的支架置入术具有更高的致残、致死率，在没有风险更小的治疗方式选择的情况下，才可以考虑支架置入术(Ⅲ级推荐，c级证据，新推荐)。 术前评估——麻醉方式选择 首选气管插管全身麻醉 术前评估——风险评估 术中动脉瘤破裂——过度通气和利尿药控制颅内高压（警惕脑缺血），鱼精蛋白中和肝素，输注血小板 脑血管痉挛 迟发脑出血 肝素诱导的血小板减少 围手术期治疗原则 手术前： 一般准备：心理、生理（适应性锻炼、输血补液、预防感染、胃肠道准备）、其他 特殊准备：平稳控制血压，酌情降颅压；控制血糖；应用抗纤维蛋白溶解疗法防止再出血，术前3天口服阿司匹林、波力维；解除血管痉挛；预防性抗癫痫 围手术期治疗原则 术中：麻醉管理，血压、血糖控制，防治术中动脉瘤破裂