Pilon骨折的治疗策略与解析.pptVIP

Pilon骨折的治疗策略与技巧河南省中医院骨科  Pilon骨折的定义 是指胫骨远端累及关节面的骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折． 胫 骨 下 端 解 剖 特 点 皮肤软组织与骨骼“紧密相连” 可变空间小 血运差 Pilon骨折的由来 法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状 Pilon骨折的显著特征 粉碎性骨折 高度不稳定 关节受到破坏 预后不肯定 Pilon骨折发病情况 占胫骨骨折的３﹪～１０﹪ １０﹪～３０﹪为开放骨折 ７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折 损伤机制 胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔 胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因 损伤机制 两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关 损伤机制 跖屈时为胫骨后方骨折块较大 中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折 损伤机制 背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨折 骨折分类 主要目的是在于指导治疗及提示预后情况 Rüedi-Allgǒwer分类 AO分类 Ruedi-Allgower分类系统 Ⅰ型为累及关节面 无移位的劈裂骨折 Ⅱ型为累及关节面 并有移位的劈裂骨 折但骨折粉碎度较轻 Ⅲ型为累及干骺端 及关节面的严重粉 碎性骨折 AO分类系统 A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折 B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连 C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折 A型亚型 A1型:单纯的胫骨远端骨折 A2型:粉碎性胫骨远端骨折 A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折 B型亚型 B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块 C型亚型 C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折 Tscheme-Gotzen软组织损伤评估闭合性损伤（4度） 0度为几乎无软组织损伤 1度为非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉挫伤 2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即将发生骨筋室综合征 3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、按压伤或肌肉毁损伤、血管损伤或骨筋膜室综合症 Tscheme-Gotzen软组织损伤评估开放性损伤（4度） 0度皮肤被子内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤 1度任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织挫伤和中等程度污染 2度软组织严重挫伤的骨折，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血的所有类型骨折和严重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折 3度远端肢体大部分离断和完全离断，保留的软组织不超过肢体周径的四分之一 治疗原则 修复关节面 有效维持骨折复位稳定 早期关节活动 恢复关节功能 预防并发症 治疗方法 非手术治疗 手术治疗 手术治疗 切开复位内固定术（ORIF） 有限内固定结合外固定支架 分步延期ORIF（两步法） 踝关节融合术 截肢术 手术时机及术前处理 伤后6小时以内，肿胀出现以前 抬高患肢，骨牵引，4-6天后 药物治疗 软组织的保护是手术成功的关键 切开复位内固定术 切开复位腓骨并做内固定 重建胫骨下关节面 干骺端骨质缺损处植骨 连接胫骨干骺端和骨干 切口选择 病例一（术前X线片） 术后X线片 病例二 术后功能良好 单纯内固定的局限性 切口张力过高，切口不愈合 伤口感染 血运破坏较大，骨不连 对高能量，开放骨折效果不佳 远端过度粉碎时，单纯内固定无法达到稳定固定 有限内固定结合外固定支架 先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨骨折 软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块 有限内固定结合外固定支架的优点 明显减少伤口并发症 保护局部血运 满意的局部复位及固定 手术要点 腓骨的复位、固定 关节面的复位及固定 利用外固定支架的肌腱复位作用 复位骨折 调整支架，重建力线 病例一 术后二个月 病例二 三月后 分步延期ORIF（两步法） 第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢 第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后5～14天） 病例一 先行跟骨牵引 病例二 跟骨牵引 有限内固定结合外固定 并发症及其防治 皮肤坏死 伤口闭合困难 感染 关节僵硬 创伤性关节炎 畸形愈合 骨不愈合 皮肤坏死 原因是创伤和（或