烟花爆竹经营零售)许可证申请材料式样).docVIP

烟 花 爆 竹 经营（零售）许可证申请材料 单位名称：衡水市桃城区供销社 联系电话：2133357 日 期：2012.110 目 录 1、《烟花爆竹经营（零售）许可证》申请书一式三份 2、主要负责人、销售人员和专门负责安全管理人员安全资格证及身份证复印件 3、安全经营承诺书 4、零售点周边安全条件情况说明（附四邻平面示意图） 5、与烟花爆竹批发单位签订的供货协议 6、消防器材配备情况说明 7、安全生产责任制、管理制度、操作规程 8、应急预案 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 烟 花 爆 竹 经 营（零售）许 可 证 申 请 书 单位名称 衡水市桃城区供销 经 办 人 白广英 联系电话 填写日期 2012.1.10 河北省安全生产监督管理局制样 填 写 说 明 1. 申请烟花爆竹经营（零售）许可证者须填写本申请书。 2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。 3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。 申请书的其他内容均由申请单位填写。 4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的个体商户在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；在申领烟花爆竹经营（零售）许可证前，尚未在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的个体商户，该栏填写主要负责人姓名即可；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人或主要负责人的电话。 “申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。 5、主要负责人应用签字笔在“申请意见”栏内的“主要负责人”（签字）处签字。 许 可 证 申 请 书 单位名称 衡水市桃城区供销社 主要负责人 白广英 经营场所地址 大庆路路桥公司北门对面 经营场所面积 20 平方米 经营类型 [ ]常年 [ √ ]季节 投资金额 6 万元 经营场所情况 [ √ ]专店 [ ]专柜 从业人员 4 人 主要负责人 家庭住址 衡水市南樟桥村 身份证号码 联系电话 申请经营 范围 烟花类[ √ ] 产品分级 B级[ ] C级[ √ ] D级[√ ] 爆竹类[ √ ] 产品分级 B级[ ] C级[ ] 申请意见 本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条和《河北省烟花爆竹经营许可实施细则》第十条规定的条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 主要负责人(签字)： 年 月 日 主要负责人、销售人员 和专门负责安全管理人员情况一览表 姓名 身份证号 职务 资格证有效期 白广英主要负责人 1年 刘义秋销售人员 1年 刘义通安全人员 1年 王庆全销售人员 1年 后面附证件复印件 桃城区烟花爆竹安全经营承诺书 衡水市桃城区安全生产监督管理局： 本单位白广英（单位名称），在大庆路路桥公司北门对面（经营地址），申请从事烟花爆竹销售许可（临时），承诺严格遵守《烟花爆竹经营许可实施办法》、《河北省烟花爆竹经营许可实施细则》和《衡水市烟花爆竹经营许可管理办法》关于烟花爆竹销售安全管理规定，服从监管，并做到： 一、认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《烟花爆竹安全管理条例》等法律、法规的要求，按照衡水市、桃城区安监局的有关要求，加强行业自律，开展规范经营，确保人民群众生命财产安全。未经许可，不从事经营活动。按规定的时间