培训课件--精索静脉曲张手术治疗的再思考.pptVIP

睾丸动脉保留与否，主要在于手术入路的选择。内环口水平以上的可以选择不保留睾丸动脉，腹股沟管和外环口切口应该保留，否则容易出现术后睾丸萎缩。这一点已经得到证实。 保留淋巴管的目的是为了防止术后睾丸鞘膜积液的发生。也许很多医生感觉自己几乎没有碰到这种情况的发生，其实鞘膜积液的发生还是有的。由于鞘膜积液可发生于手术后1周～44个月，所以很多合并鞘膜积液的情况医生并不很清楚。 大部分行保留睾丸动脉术式的患者，其淋巴管也基本上得到了保留。所以，动脉保留与否跟术后鞘膜积液的发生率有着直接的关系。 结扎时是否要分离出动脉、淋巴管而进行保留：持肯定观点者必须考虑到其所带来的几个缺点： 1、分离较困难，手术时间要长； 2、将静脉误认为是动脉或淋巴管而漏扎，术后易复发。所以高位结扎不用刻意去分离它。 思考3 切口怎么样选择？ 腹膜后精索内静脉结扎 ：在内环上方腹膜后径路结扎，解剖层次较深，充分游离并推开腹膜后仍可获得满意的术野，精索内静脉很少分枝不易漏扎，但在结扎的上方如有分支未于结扎则术后会复发 术中尽量找到所有曲张的静脉。并不刻意去辨别动脉和淋巴管。 经腹股沟入路：解剖层次较浅，易于显露，但精索内静脉分枝较多易漏扎静脉和误扎精索内动脉。 术中易发现存在的提睾肌静脉曲张，可显示和结扎精索外静脉和引带静脉侧支循环，有利于防止术后复发 可能造成静脉侧枝循环和淋巴管的损伤，造成附睾炎、睾丸鞘膜积液、阴囊水肿、翠丸萎缩等并发症的出现 思考4 适应症如何选择？ 目前医疗环境恶劣，严格掌握指征，且必须降低患者心理预期，不要让患者产生“手术后就能生育”的概念。 手术虽小，但容易漏扎静脉，易复发。 睾丸容积明显减小(B超测量相差2 ml以上)；一般有症状的中重度精索V曲张,有不育的、阴囊酸胀不适就诊而选择手术治疗 精索静脉曲张的栓塞治疗 适应证：经临床检查确诊为精索静脉曲张，症状明显，已婚而不育者。 禁忌证：由肿瘤或者迷走血管压迫髂静脉或肾静脉而引起的继发性精索静脉曲张，应根据不同原因进行手术治疗，不宜栓塞。 思考5 术后复发的问题 Marsman等将伴有侧支静脉的精索精脉曲张称为AFV(迷走供血性精索静脉曲张)。一些学者经过研究认为AFv为精索静脉曲张复发的主要原因 。 由于某些侧支血管与精索静脉相连，未一一结扎，就可能重建侧支；侧支血液自阴部外静脉进入阴囊静脉；不仅有反流的血液进入睾丸静脉，而且有反流的血液进入到精索外侧支，漏扎侧支也是复发原因 。 腹膜后精索内静脉结扎中行栓塞可有效的消除侧支静脉，减少复发率。 思考6 是否用腹腔镜治疗 腹腔镜下精索静脉高位结扎术并不是一种全新的手术方式，只是高位结扎的入路和操作方式的不同 与开放手术比较，腹腔镜技术更具有如下优势:(1)视野清晰，易分辨精索动、静脉，避免误扎而引起睾九萎缩:(2）精索动、静脉被放大，结扎方便，不易遗漏:(3)结扎位置高，不会损伤输精管及动、静脉:(4)可以避免经腹股沟途径或腹膜后途经引起的血管损伤（5)对双侧精索静脉曲张可同时于术，不需另外切口 一般单侧精索静脉高位结扎大可不必，但双侧则可以选用。 有学者认为，腹腔镜下可分离出精索内动脉，对保护睾丸和附睾功能有一定作用，但该观点还没有定论。 精索静脉曲张手术治疗的再思考 精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂曲，称为精索静脉曲张。轻者无症状，重者引起坠胀不适，还可以影响睾丸的生精功能 概述 Macleod报告：9.4%男子发现精索静脉曲张。左侧者80－90%,双侧者少于20%。 Jakob报告：1072名6－19岁青少年的体检资料，188名6－9岁少年无精索静脉曲张，831名10－19青少年中136患左侧精索静脉曲张，认为青春期前很少发生此病。青春期后发病率增高可能与身体长高，睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。 与病因有关的解剖学因素 睾丸、附睾的静脉通过三个通道回 流至体循环 一、 多数蔓状静脉丛血管汇集成精索内静脉，腹膜后上行，左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉，右侧精索呈锐角进入下腔静脉，汇入地点一般在右肾静脉下5cm；仅有5-10%右侧精索内静脉进入右肾静脉。 二、 提睾肌静脉血流至腹壁下静脉，再进入髂外静脉 三、 输精管静脉进入髂内静脉 左侧发病率高的因素 人体多取直立姿式，使精索内静脉血液必需克服重力之自下向上回流 静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用。 左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧 左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅 左精索内静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高 左肾静脉位于主动脉与肠系膜上动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象 右髂总动脉可能使左髂总静