培训课件--胃癌规范化诊治.pptVIP

新辅助化疗 推荐ECF及其改良方案 无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+） 推荐新辅助化疗 两药或三药联合的化疗方案 不宜单药应用 时限一般不超过3个月 及时评估疗效 并注意判断不良反应 避免增加手术并发症 5-FU/PDD Taxane Oxaliplatin Xeloda S-1 Irinotecan BSC 1970 1980 1990 2000 2009 ECF, ELF, EAP 个体化治疗 分子靶向治疗 晚期胃癌化学治疗演变 FAMTX/FAM Herceptin 胃癌诊疗流程 * * 从2000年－2005年： 男性中，肺癌发病率始终处于第一位 女性中，肺癌发病率从2000年的第三名上升到2005年的第二名 总体发病率呈上升趋势 病理诊断 主要依据胃镜活检组织学病理诊断。有条件的医疗卫生机构，应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。 近年来，临床更重视胃癌的术前分期，根据术前分期制定合理治疗方案。 病理诊断标准。 ①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。 ②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。 ③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。 ④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。 ⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。 早期胃癌(early gastric cancer,EGC)： 指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。 病理类型。 ①早期胃癌大体类型。 Ⅰ ：隆起型 Ⅱa：表面隆起型 Ⅱb：平坦型 Ⅱc：表面凹陷型 Ⅲ ：凹陷型 ②进展期胃癌的大体类型。 隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。 溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。 浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。 ③组织学类型。 Ａ.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法（附件2）。 Ｂ.Lauren 分类：肠型、弥漫型、混合型。 病理报告内容。 Ａ.活检标本的病理报告必须包括以下内容： a.患者基本信息及送检信息； b.上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级； c.可疑浸润：应当重复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别； d.早期浸润性癌：提示浸润深度。 临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。 Ｂ. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容： a.患者基本信息及送检信息； b.肿瘤大小； c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级； d.对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。 pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。 预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。 阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。 手术切除标本的病理报告必须包括 a.患者基本信息及送检信息； b.大体情况：肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离； c.肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）； d.肿瘤浸润深度（T分期，T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖，不认为是肿瘤残留）（TNM分期标准见附件3）； e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）； f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性； g.脉管和神经侵犯情况； h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查，包括免疫组化和分子病理学检测，如HER-2检测等。 临床医师必须详细填写病理诊断申请单，如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。 胃癌诊疗规范 治疗原则与方法 治疗原则 根据肿瘤侵犯深度 早期胃癌 无淋巴结转移证据 内镜下治疗 手术治疗 术后无需辅助放疗或化疗 治疗原则 进展期胃癌 伴有淋巴结转移的早期胃癌 根治性手术 新辅助化疗后根治性手术 根据术后病理分期 决定辅助治疗方案