2016安徽省肺癌专业质控中心督查内容与要求.docVIP

2016安徽省肺癌专业质控中心督查内容与要求 （外科） 评分标准 安徽省卫计委医政处 安徽省肺癌 6分 查阅资料， 1-2专人负责医疗质量控制工作查阅资料，符合得分 1-3医疗质量控制工作，运行状态良好上报信息及时、准确，上报率100%。根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。查阅资料不上报扣分，上报不及时扣分上报率100%扣分 2、专科督查 9分 查阅资料，符合得分 2-2人员配置合理，各级医师、护理人员结构、数量。查阅资料，符合得分 2-3有各级人员岗位职责，并能熟悉与履行。查阅资料有岗位职责得分；不够熟悉或履行不力 2-4各级医师参加肺癌专业质量标准培训 查阅资料 3 3、科室管理 3-1有与管理相适应的规章制度规章制度健全、落实/治疗审批制度、医嘱管理制度、病人入院、出院工作制度、住院病人转院、转科工作制度、临床用血管理制度）。 查阅相关制度， 规章制度不健全或落实不好不得分 3-2严格依法执业专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。核查有关证件，有一人不符合规定不得分 3-3科主任全面负责科室医疗质量管理工作。科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。查阅资料，自考查缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理、科室缺质量管理组织各扣分；科室质量管理组织不按时活动扣分 3-4认真执行医疗质量和医疗安全核心制度首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度，实行医疗质量责任追究制。结合病历检查考查制度落实情况有一项核心制度执行不落实扣分；有一人问考不合格扣分；有一次追究制度不落实扣分 4、技术技能 75分 4-1住院患者履行病情评估制度；认真执行《》，规范肺癌治疗；治疗方案应经相关专业组讨论认定；住院一周诊断不明确要及时组织会诊或病例讨论。查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，有一项或一例不符合要求扣分2 独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备项目疗效良好查阅相关资料、现场查看。 要点1 都做到得2分，一项做不到扣1分； 要点2 都做到得2分，一项做不到酌情扣0.5-1分； 要点3 都做到得2分，一项做不到或执行不好酌情扣0.5-1分。 查阅相关资料、和现运行病历均做到得分，一项做不到扣1分4建立健全肺癌手术标准、操作流程 肺癌，甲级病案率≥95%; 查阅相关资料、和现运行病历。均做到得分，一项做不到扣1分。5患者术前管理 患者病情评估与术前讨论 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案 患者术前履行知情同意 重大（特殊）手术报告审批 查阅相关资料、和现运行病历。均做到得分，一项做不到扣2分。 6术中管理 术中管理符合要求查阅相关资料、归档病历和现运行病历均做到得分，一项做不到扣1分。 7手术安全核查与手术风险评估 1.实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前安全核查，并正确记录。 2.手术院感风险评估表应在手术结束后填写 查阅相关资料、归档病历和现运行病历。均做到得4分，一项做不到扣2分。 8术后管理 手术部位感染预防和控制 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录 术后患者管理 手术后并发症的风险评估和预防 查阅相关资料、归档病历和现运行病历。均做到得分，一项做不到扣2分。 查阅相关资料查阅相关资料、现场查看均得分， 10 得分总计： 分 考核人员签名： - 4 -