44项常用的护断的详细说明.docVIP

一） 营养失调：高于机体需要【诊断依据】主要依据：* 形体改变(超重或肥胖)* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：? 把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等* 代谢紊乱? 活动量少【护理措施】1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。（二） 营养失调：低于机体需要量　　【诊断依据】主要依据：? 形体改变? 按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多次要依据：* 不能获得足够的食物* 有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食* 各种引起厌恶进食的患者* 不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍* 缺乏饮食知识【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三） 有感染的危险　　【诊断依据】主要依据：* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因* 有促成因素和危险因素存在【护理措施】1、 确定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交*感染。9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。（四） 有体温改变的危险　　【诊断依据】主要依据：? 有危险因素存在次要依据：* 疾病与创伤* 惯于久坐的生活方式【护理措施】1、 监测体温变化。2、 保持环境温度稳定。3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。体温过低 体温过高 体温低于36℃ 虚弱　思维能力障碍 头痛　脉搏和呼吸减慢 脉搏加快　血压降低 皮肤干燥　定向力障碍/意识模糊 易怒　嗜睡 体温超过37℃　情感淡漠　皮肤摸着硬而冷　腹部凉而硬　低血糖5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。体温过低 体温过高穿上合适的衣服 调整衣服保持适当的营养 肥胖者减肥保持环境温度稳定 保持环境温度稳定 增加活动量 热天限制活动量在温暖的环境洗澡 采用物理降温炎热夏季调节室内温度7、 对出院病人/家属提供出院指导。（五）体温调节无效　　【诊断依据】体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。* 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）* 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化【护理措施】1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。5、 监测体温并查清原因。6、 指导怎样预防体温过高或过低。（六）便秘【诊断依据】主要依据：* 干、硬的粪便* 排便次数少于每周三次次要依据：* 肠蠕动减弱音* 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部可触及硬块* 活动量减少可能出现现象：* 腹痛* 食欲减退* 背痛或头痛* 日常生活受干扰* 使用缓泻剂【护理措施】1、与营