卫生部临床路径外科疾病临床路径.doc

自发性气胸临床路径 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1） 行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口下肺大疱切除和/或胸膜固定术 （ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》 中华医学会编著，人民卫生出版社 1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。 2.临床症状：突发患侧胸痛、胸闷、喘憋，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。 3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。 4.辅助检查：胸片或胸部CT。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》 中华医学会编著，人民卫生出版社 1.保守治疗: 2.手术治疗：胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺大疱切除和/或胸膜固定术 手术适应证： （1）复发性气胸； （2）虽初次发病气胸导致肺压缩＞70%或者经过后，仍然持续漏气渔民，司机等特殊职业者首次气胸发作年轻的首次自发性气胸患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系，减轻心理负担．全身状况允许手术。．．征得患者 4．征得患者及家属同意。4．，时间 止血剂：24～48h 祛痰药：3d 雾化吸入：3d 必须复查的检查项目：1、血常 2、胸片：术后d1、d3或拔胸管前（床边）、出院前。 3、生化常规：术后d3。 4、其它：血气、电解质、痰细菌培养药敏（必要时）。 拆线：胸腔镜7d,（小切口10d） （十）出院标准。 1.体温正常，无呼吸困难。 2.伤口愈合好：没有需要住院处理的并发症和／或合并症。．有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。．。． 住院第一天 住院第二天 手术日（住院第三天） 主 要 诊 疗 工 作 口将“疾病诊疗计划书”交患者 口询问病史及体格检查 口完成病历书写 口开具化验单、检查单 口主管医师查房、术前评估 口确定诊断 口初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期 口吸氧、监护（酌情） 口向患方交待胸腔闭式引流目的风险，患方签署知情同意书（酌情） 口胸腔闭式引流（酌情） 口上级医师/主任查房 口完成所有需要检查的项目 口收集化验单查看结果 口必要时请相关科室会诊 口完善术前准备、术前检查与术前评估 口完成必要的相关科室会诊 口根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案 口向患方交待手术目的、手术方式、手术风险、围术期注意事项 口签署手术、输血知情同意书、自费用品协议书 口完成上级医师查房记录 口完成术前小结 口带齐病人资料入手术室 口手术 口术毕护送病人安返病房 口交待责护术式、术后注意事项 口完成术后病程记录 口术者完成手术记录 口向患者及家属交待病情及术后注意事项 口医师观察术后病情 口术后6小时主管医师/主任查房 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口胸心外科护理常规 口Ⅰ级护理 口饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 口患者既往基础用药（酌情） 口吸氧（酌情） 口抗生素：头孢类或青霉素类选择一种（酌情） 口胸腔闭式引流护理（酌情） 临时医嘱： 口心电图 口血尿CT平扫 口抗生素皮试（酌情） 口超声心动图（酌情） 口血气分析和肺功能（酌情） 长期医嘱： 口胸心外科护理常规 口Ⅰ级护理 口饮食： ◎普食◎糖尿病饮食◎其他 口患者既往基础用药（酌情） 口心电监护、经皮氧饱和度监测（酌情） 口胸腔闭式引流护理（酌情） 口吸氧（酌情） 口抗生素：头孢类或青霉素类选择一种（酌情） 术前临时 口术前镇静及抗胆碱能药物（酌情） 术后长期医嘱： 口胸心外科护理常规 口Ⅰ级护理 口麻醉清醒后六小时后流质 口吸氧 口胸引管护理记引流量 口心电监护 口体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测 口留置尿管（酌情） 口半卧位 口镇痛药物或镇痛泵（静脉） 口记24小时出入量 术后临时医嘱： 口全麻后护理常规 口预防性抗菌药物使用 理 工 作 口入院宣教（环境、设施、人员等） 口入院护理评估 口心理与生活护理 口指导各项检查注意事项 口指导病人咳嗽排痰 口指导病人床上大小便 口吸氧 口心电监护 口经皮氧饱和度监护 口胸腔闭式引流护理 口夜间巡视 口备皮备血等术前准备，指导病人洗澡、修手指、脚趾甲、剃胡须 口提醒患者夜间及术晨禁食水 口术前护理评估 口随时观察患者情况 口心电监护 口经皮氧饱和度监护 口胸腔闭式引流护理 口心理与生活护理 口夜间巡视 术前： 口测量术前基础血压 口提醒患者术晨去除一切贵重物品排空小便，换上病衣裤 术后： 口术后护理评估 口了解手术方式、术后注意事项 口各类管道记录 口观察生命体征、病情变化