卫生部2011医疗质量万里行活动检查标准a.doc

卫生部医疗质量万里行活动检查标准细则 一、认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（120分）? 重点要求 检查方法与检查内容 相关临床科室 职能科室 1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分） 1.1核心制度知晓（20分） 抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。 大外科、大内科等全院临床科室 医务科 1.2首诊负责制（10分） 1.2.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分 大外科、大内科、急诊科等全院临床科室 医务科 1.2.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况，对处理流程有缺陷的每人扣1.5分； 大外科、急诊科等全院临床科室 医务科 1.2.3 （4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序；对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。 大外科、大内科等全院临床科室 医务科 1.3查房制度 抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，发现1次扣1分。 大外科、大内科等全院临床科室 医务科 病案管理与信息统计科 1.4疑难病例讨论制度（10分） 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 大外科、大内科等全院临床科室 1.5危重患者抢救制度（10分） 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。 放射科、超声诊断科、门诊治疗室 医务科 门诊部 1.6会诊制度（10分） 抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2分运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。 大外科、大内科、妇科等全院临床科室 医务科 1.7术前讨论制度（10分） 抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等）每项扣0.5分。 大外科等全院临床科室 病案管理与信息统计科 医务科 1.8死亡病例讨论制度（10分） 1.8.1（5分）抽查2010年上半年死亡病例2分：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分； 全院临床科室 医务科 病案管理与信息统计科 1.8.2（5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分 大外科、大内科等全院临床科室 医务科 1.9交接班制度（10分） 参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分； 抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班记录本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分，交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分 全院临