临床实习技能操考核评分标准.doc

临床实习技能操作考核评分标准 供预防医学专业本科实习生用 2008年1月 ： 1．内科病史洵问、体格检评分标准 50分 ……………… 2．内科病历质量评分标准 50分 …………………………… 100分 1．胸腔穿刺术评分标准 附参考答案………………… 2．腹腔穿刺术评分标准 附参考答案………………… 3．腰椎穿刺术评分标准 附参考答案………………… 4．穿刺术评分标准 附参考答案………………… 5．心肺复苏术评分标准 附参考答案………………… 6. 肌肉注射法评分标准 附参考答案………………… 7．静脉捌l向法评分标准 附参考答案 8．静脉输液法评分标准 附参考答案………………… 9．吸入法评分标准 附参考答案．穿、脱离评分标准 附参考答案 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 格 式 3 项目齐全 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度 缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分 3 主 诉 5 确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1—2分），不超过20个字能导致第一诊断 5 现 病 史 10 起病具体时间，症状出现要准确记录 l 疾病的发生、发展及演变程要清楚 2 详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状 3 鉴别诊断的阴性症状记录 2 起病以来的一般情况及诊治过程。 2 过去史 2 过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史 2 个人史 2 出生地、工种、习惯嗜好 包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等 2 月经、生育及婚姻史 1 月经、生育、婚姻状况 2 家族史 l 1 体 格 检 查 1 6 一般项目 体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结 2 头颈部 1 胸部 心脏2分、肺2分、其他l分 5 腹部 肝2分、胆l分、脾1分、肾O.5分、其他0.5分 5 脊柱、四肢及神经系统 3 诊断 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4 处理 4 开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查 4 书写 2 系统性强、文字通顺、精简清楚、签名 2 主考教师签名： 年 月 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 病 史 询 问 10 仪态、神态、语言技巧 2 取得患者家属配合的能力 1 询问顺序及条理性 3 症状询问详尽 2 病史无遗漏 2 体 格 检 查 30 准备工作 2 一般情况 2 头部颈部 2 淋巴结 2 胸部一般情况 1 肺 2.5 心 2.5 腹部一般情况 2 肝 2 脾 1 肾 l 四肢 2 神经系统 3.5 顺序和态度 3.5 提 问 10 1、 5 2、 5 注：l．安排：病史，体检40分钟，病历分 2．分数计算：史询问50分，病历书写50分，总分1 00分。 考教师签名： 年 月 胸腔刺术评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 准 备 14 向患者家属说明目滴意义，签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿 2 了解病变部位（阅胸片、视触扣听） 2 穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7—9肋间，腋中线第6—7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤做标记） 6 用 物 6 腰穿包、无菌手套 2 3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布 2 2％利多卡因，5ml注射器 2 操 作 程 序 与 步 骤 60 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 5 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔） 20 助手协助固定针头 5 抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定 5 整理用物，填写检验单并送检 5 提 问 20 1、 10 2、 10 注：提问题目附后备选 主考教师签名： 年 月 日 胸腔穿刺术提问答案供参考 1．胸腔穿刺的适应症： 1 诊断性穿刺：确定胸腔内有无气体液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。 2 治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。 2．胸腔穿刺的禁忌症 出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染 3．胸腔穿刺的注意事项： 操作应向患者说明穿刺目的，消除顾虑对精神紧张者，可于术前半时给地西泮lOm，或可待因003g以镇静止痛。 2 操作应密切观察患者的反应，如有头剧痛、昏厥等胸膜过敏