辐射安全和防护状况年度评估.docVIP

辐射安全和防护状况年度评估 （____年度Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置年度评估用表） 填报单位（盖章）： 法定代表人（签名）： 一、基本情况 单位地址 联系人 联系电话 应用类型 密封放射源类 □ 非密封放射源类 □ 射线装置□ 辐射安全许可证 已领卫生许可证□ 已领环保许可□ 无许可证□ （一）放射性同位素 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度 放射源类别 放射源编码（12位） 安装或贮存位置 （二）射线装置 序号 装置名称 规格型号 出厂编号 参数 用途 工作场所 （三）非密封放射源工作场所 序号 核素名称 工作场所名称 出厂总活度（Bq） 工作场所等级 最大日等效操作量（Bq） 最大年等效操作量（Bq） 二、规章制度执行情况 已制定的制度名称 管理制度落实情况 落实 □ 部分落实 □ 未落实 □ 总数 人取得卫生培训证 人取得环保培训证 人 个人剂量管理档案 健全 □ 不健全 □ 无 □ 运行记录情况 完整 □ 不健全 □ 无 □ 共有 套， 有效套 屏蔽状况 良好 □ 不合理 □ 主要问题是： 无 □ 放射源贮存库 独立 □ 不独立 □ 无 □ 规范 □ 一般 □ 不规范 □ 有 □ 无 □ 合 理 □ 不合理 □ 辐射警示标志 有 □ 无 □ 良 好 □ 差 □ 警示灯或说明 有 □ 无 □ 有污染 □ 无污染 □ 四、放射性废物 废放射源数量 贮存情况 废物性状、重量 贮存情况