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AASLD丙型肝炎诊治指南（2009版） 背景 丙型肝炎病毒（HCV）是导致慢性肝脏疾病的主要原因之一，估计全球约1.8亿人感染。一些数据显示，未来20年内与HCV感染相关的死亡率（肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡）将继续增加，因此HCV感染已成为严重的公共卫生问题。本文的目的在于有依据地为临床医生提供HCV感染的预防、诊断和治疗的方法。解放军302医院肝病科孟繁平 检测和告知 检测 为及时发现并检测出HCV感染，最好的方法是对既往有过HCV病毒暴露史的人群以及具有危险因素的特殊人群进行筛查。表1给出了应进行常规筛查HCV感染的人群。其中部分人群，如静脉注射毒品者或血友病患者中HCV感染率很好（≈90%）；而另一部分人群（如1992年前接受输血者）HCV感染率为中等水平（≈10%）；而剩下的人群（纹身、和暴露于HCV感染的性伴侣者）获得HCV感染的几率很低（1%～5%）。 表1 推荐进行HCV筛查的人群 近期或曾经应用静脉违禁药物者，包括仅应用一次者 HCV感染的高危人群： HIV感染患者 1987年前接受凝血因子输入的血友病患者 曾进行血液透析者 不明原因转氨酶水平升高者 1992年7月前接受输血或器官移植者，包括： 接受后期HCV感染检测为阳性供血者的输血 接受全血或成分输血者 接受器官移植者 HCV感染者产下的婴儿 卫生保健、突发事件医学和公共安全工作者针刺损伤或粘膜暴露于HCV阳性的血液者 HCV感染者的性伴侣 《指南》推荐 1. 作为健康评估的一部分，所有具有HCV感染高危行为的人群均应进行筛查(I类，B级)。 2. 存在HCV感染危险因素的人群（见表1）应进行相关检测以明确是否有HCV感染(I类，B级)。 告知 应向HCV感染者提供关于避免HCV传播的劝告。由于暴露于感染病毒的血液是HCV传播的最根本方式，因此，应告知患者尽量避免其他人接触他们的血液。这一点对于静脉注射毒品者非常重要，由于共用针头和其他被感染的器具，静脉注射毒品已成为HCV传播的最主要途径。表2列出了切断HCV传播途径的方法。 表2 避免HCV传播的方法 1）劝告HCV感染者不能与他人共用牙刷和其他牙齿的和剃须用品，并应小心覆盖出血伤口以免其他人接触感染者的血液。 2）停止静脉违禁药品应用。警告仍继续应用静脉毒品者避免使用或共用针管、针头、水、棉签或其他随身用品，注射部位用新的酒精消毒，使用过的一次性针管和针头收集于安全容器并统一处理 3）禁止HCV感染者捐献血液、人体器官、其他组织和精子。 4）告知HCV感染者性传播风险低，无需因感染本身改变性生活习惯。 《指南》推荐 3.应告知HCV感染患者避免HCV传播的途径和方法（见表2）（I类，C级）。 实验室检查 用于HCV感染的诊断和治疗的检测方法分为两类：1、血清学检测——HCV特异性抗体的检测（抗-HCV）；2、分子检测——病毒核酸分子检测。这两种检测结果与疾病的严重程度或预后无关。 血清学检测 抗-HCV的检测可用于筛查和诊断HCV感染，可通过免疫方法自血清或血浆中检测到。 目前应用的酶联免疫（EIA）法检测丙型肝炎患者的特异性可高于99%。假阳性多发生于丙型肝炎低流行地区人群的抗-HCV检测。在免疫抑制的患者中，如HIV感染者、实体器官移植受者、低丙种球蛋白血症或者血液透析患者可出现抗-HCV假阴性。用第三代EIA的方法检测抗-HCV的特异性很高，因此，不需要用重组免疫印迹法（RIBA）验证。 分子检测 从前大家普遍认为定性检测方法的敏感度高于定量检测，但随着实时定量聚合酶链反应（PCR）及以转录为媒介的扩增（TMA）的检测方法的应用，定量检测方法的敏感度可达到10～15 IU/mL，因此无需进行HCV RNA的定性检测。以上述范围为检测下限、敏感度高的定量检测方法可用于治疗期间疗效的监测。目前应用的检测方法均具有很好的特异性，高达98%～99%。1997年世界卫生组织首次建立起HCV RNA核酸检测技术和国际单位，现在以国际单位报告数据结果的方式较病毒拷贝数更为常用。为了达到疗效监测的目的，治疗前后应用相同的实验室检测方法很重要。 HCV基因分型 基因分型对于丙型肝炎流行病学的研究具有重要作用，同时有助于对治疗应答情况的预测和疗程的优化。根据病毒基因序列的差异，丙型肝炎病毒至少被分为6个主要基因型（基因1～6型）。目前HCV的基因分型是通过对5’-非编码区序列检测的方法实现的，错误分型率很低（＜3%），混合基因型的出现少见。偶可出现样本无法分型情况（＜5%）。 急性和慢性HCV感染的诊断以及对检测结果意义的说明 诊断急性或慢性HCV感染时，涉及到两个检测指标—