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药品经营企业（零售或零售连锁门店） 申请变更项目审批表 申请单位： 企业许可证证号： 申请人： 申请日期： 赣州市食品药品监督管理局 填表说明 此表填写必须完整、真实、准确； 表格填写要求字迹工整,可以打印，签字要求用钢笔； 此表一式三份，一律用A4纸； 申请变更材料需用A4纸复印，并装订成册。 申请变更事项（企业填写） 项 目 原核准事项 （逐项填写） 申请变更事项 （只填变更项目） 企业名称 经营地址及面积 仓库地址及面积 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 联系电话 邮编 联系人 变 更 理 由 负责人（签字）： 企业盖章： 年 月 日 二、（变更经营地址、仓库地址）验收情况 验 收 小 结 及 结 论 验收 人员 签字 组长： 成员： 验收时间：　　　年　　月　　日 审批意见 所在地食药监局意见 经办人： 年 月 日 审查人： 年 月 日 审批人： 年 月 日（盖章） 药 品 经 营 许可证 登 记 收 回 许 可 证 正本 字第 号 副本 字第 号 核发新证 正本 字第 号 副本 字第 号 副 本 变更登记 备 注