第2章高专高职《诊断基础》(第二版)课件.pptVIP

问 诊 学习目标 问诊的重要性 问诊内容 问诊方法与技巧 问诊注意事项 学习目标 ◆解释问诊、主诉、现病史的概念。 ◆简述问诊的重要性、问诊的方法及技巧、问诊的注意事项。 ◆叙述问诊的主要内容。 问诊的概念 通过医务人员向 患者或知情者进行 全面、系统询问， 以了解疾病发生、 发展情况、治疗经过、 既往健康状况等全过程。 一、问诊的重要性 ◆问诊常可获取重要的诊断依据。 ◆问诊是了解疾病的主要方法。 ◆问诊可为进一步检查提供线索。 二、问诊内容 ◆一般项目： ◆主诉： ◆现病史： ◆既往史： ◆个人史： ◆婚姻史： ◆月经史： ◆生育史： ◆家族史： 1.一般项目(general data) 包括： 姓名、性别、年龄、民族、 籍贯、婚姻、职业、工作单位、 现在住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 2.主诉 ◆主诉：是患者本次就诊的最主要原因，是患者感觉最痛苦、最明显的症状或体征及其持续时间。 ◆主诉记录：记述主诉要简明扼要，要有明显的意向性；要改用医学术语加以概括，但不可用诊断用语；时间要准确；文字要精炼，一般不超过20个字；如有多个症状或体征，应按时间先后顺序记录。 3.现病史 ◆概念：现病史是病史中最重要的部分，应包括从患病开始至本次就诊时疾病发生、发展、演变和诊疗的全过程。 ◆主要内容包括： 1.起病情况： 2.患病时间： 3.主要症状特点：部位、性质、 时间、程度、缓解方法 4.病因与诱因： 5.病情发展与演变： 6.伴随症状： 7.诊治经过： 8.一般情况： 4.既往史 ◆包括：患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防接种、食物、药物和其他接触物的过敏史等，尤其是与现病有密切关系的疾病。 ◆应按时间顺序记录。 系统回顾 1.呼吸系统 2.循环系统 3.消化系统 4.泌尿生殖系统 5.造血系统 6.内分泌系统与代谢 7.神经系统 8.运动系统 5.个人史 ◆社会经历：包括出生地、居住与旅居地区和居留 时间、受教育程度、经济生活和业余爱好。 ◆职业及工作条件：工种、劳动环境、与工业毒物、放射性物质的接触情况及时间。 ◆习惯与嗜好：个人卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量等。 ◆冶游史：有无不洁性交、是否患过性病。 ◆吸毒史：有无吸毒史及毒物的种类、用量、时间，是否成瘾。 6.婚姻史：包括未婚、已婚或再婚，结婚年龄、对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。如丧偶，应询问其死亡的时间和原因。 7.月经史：女性患者应询问月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄――――末次月经日期（或绝经年龄） 月经周期（天） 8.生育史：女性患者应询问初孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产、手术产、产后大出血、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者应询问有无影响生育的疾病。 9.家族史：询问直系亲属，即父母与同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情况，特别应询问有无与患者类似的疾病、有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。 三、问诊的方法与技巧 ◆问诊前先进行过渡性交谈。 ◆问诊时先易后难 由简易问题开始，围绕主诉进行有目的、有层次、有顺序的询问。 ◆避免诱问和逼问。 ◆避免重复提问 。 ◆采用合适的提问方式。 四、问诊的注意事项 ◆时间要合适：对危重病人，在最扼要的询问和重点检查之后，应立即进行抢救。 ◆语言要通俗易懂。 ◆问诊时医务人员态度要 诚恳友善；对外观异常者 不显露惊奇，对病人的 错误观点不要直接批评。 ◆环境要适宜。 ◆资料要核实。 ◆应尊重病人的隐私权，回避病人不愿提及的问题。 　病　 案 男性，36岁，农民工，因反复上腹部疼痛4年，加剧伴黑便2天入院。 问题1：你认为还缺哪些一般项目？ 问题2：上腹部疼痛应首先考虑哪个系统的疾病？ 问题3：现病史应从何时开始询问、记录？ 问题4：围绕该主诉应从哪几大方面进行详细询问？ 问题5：从问诊的内容考虑，哪些方面（现病史除外） 应详细询问？哪些方面可以简单询问？ 问题6：因患者既往在农村私人诊所看病，第一次来医 院求医，问诊时应注意哪些方法和技巧？ 问题7：如患者以急性失血性休克入院，问诊时应注意哪些事项？ 。 *