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第十二章 妇科护理病历 妇科护理病历 护理评估 病史采集方法 病史内容 身体评估 心理社会评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 病史采集方法 询问：态度和蔼、语言亲切，耐心细致，必威体育官网网址承诺。 听取：患者难言之隐，不可盲目信任，也不宜反复追问。 阅读：外院转诊者，索阅病情介绍 。 观察：身心情况。 检查：身体：隐蔽、安全环境。实验室检查报告。 病史内容 一般项目 主诉 外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块、不孕等。 现病史 包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。 病史内容 月经史 简写 经量、伴随症状；LMP、PMP。 婚育史 如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女2人，简写：3-0-1-2或孕4产3 G4P3 。 既往史 个人史 家族史 身体评估 全身体格检查 腹部检查 视诊：腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁。 扪诊：腹壁，脏器，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，包块。 叩诊：移动性浊音。 听诊：肠鸣音。 合并妊娠，检查宫底高度、胎位、胎心及胎动等。 身体评估：盆腔检查 基本要求 态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。 检查前排空大小便。 每人一套检查器械和物品，防交叉感染。 膀胱截石位。 避免经期盆腔检查。 身体评估：盆腔检查 基本要求 未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限行直肠-腹部诊。 男医师检查时，需有其他医护人员在场。 盆腔检查不满意时，可行B超检查，必要时在麻醉下进行。 身体评估：盆腔检查 器械准备 检查方法 外阴部检查：外阴、阴道前庭及尿道口和阴道口、处女膜、观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。 身体评估：盆腔检查 阴道窥器检查 放置和取出 身体评估：盆腔检查 阴道窥器检查 视诊 检查宫颈：大小、颜色、外口形状；有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，颈管内有无出血或分泌物；宫颈刮片和宫颈管分泌物涂片和培养的标本采集。 检查阴道：观察阴道粘膜颜色、皱襞；有无先天畸形、有无溃疡、赘生物或囊肿等；阴道分泌物情况；白带异常者应作涂片或培养。 身体评估：盆腔检查 双合诊：扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。 身体评估：盆腔检查 三合诊：弥补双合诊的不足。 直肠-腹部诊：适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。 身体评估：盆腔检查 注意事项 当两手指放人阴道后，患者感疼痛不适时，可单用食指替代双指进行检查； 三合诊时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感； 患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松； 当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，应停止检查。 身体评估：盆腔检查 记录 外阴：发育情况及婚产式。 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物情况 宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛。 附件：有无块物、增厚或压痛。 身体评估 辅助检查 常规、实验室检查、物理检查。 心理社会评估 特点和方法 主观性；病人的语言及行为方式是重要线索；就每个病人的具体情况具体分析；运用评定量表。 心理方面 精神状态 对健康问题的理解 应激水平和应对措施 人格类型 社会方面：个人生命中依赖他人或受他人影响等。 心理社会评估 妇科病人的心理特点：羞怯心理、压抑心理、害怕担心的心理。 妇科门诊患者的心理特点：急躁不安、挑选医生型、忧郁、多疑型、紧张羞怯型、焦虑恐惧型、自卑心理。 护理计划 护理措施 执行医嘱、减轻症状、促进舒适；病情观察、预防；用药指导、健康教育；心理护理。 依赖性、协作性、独立性。 选择标准：保障安全；适合病人情况；资源充足；病人愿意接受、配合；与医生治疗目标一致；以护理知识、经验或相关学科理论为基础。 * *