风心病联合瓣膜病治疗医案.doc

风心病联合瓣膜病治疗医案 患者梁某，男性，62岁，主因“心悸10余年，加重伴气短3周”于2011年7月5日初诊。 患者十余年前无明显诱因出现心悸，无发热，无胸闷胸痛，就诊于云大医院，具体诊断不详，规律服用西药地高辛，症状时有发作。3周前患者因天气炎热心悸加重，伴气短3周，到云大医院查心电图示：窦性心律，88次/分，频发室性早搏，右心室增大，部分导联ST段及T波改变。心脏彩超示：右心室增大，室间隔增厚，二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全，肺动脉压轻度升高。胸部X线示：右心室增大，主动脉结节增大。诊断风心病联合瓣膜病，建议行瓣膜置换术。患者因畏惧手术，遂求中医治疗，来诊。就诊时症见：心悸，气短，偶有咳嗽、咳痰，呈黄色粘痰，口干口苦，纳可，口腔溃疡，眠稍差，小便黄，大便干，双下肢不肿。舌尖红，苔根黄腻，脉细滑。查体：心率90次/分，频发房性早搏，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣听诊区可闻及II～III级收缩期杂音。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认药食物过敏史。四诊合参，中医辨病为“心悸”，辨证为“痰热交阻”。西医诊断为“风心病 联合瓣膜病”，给予清热化痰理气，方用十味温胆汤加减：法半夏15g、枳实10g、陈皮15g、茯苓20g、太子参15g、麦冬15g、五味子冲10g、竹茹15g、丹参10g、石菖蒲15g、粉葛30g、鱼腥草30g、蒲公英30g、芦根30g、连翘15g、砂仁冲8g、生甘草6g，3剂水煎服，两日一剂。 二诊（2011-7-12）：患者诉服药后心悸稍有减轻，仍有气短，咳嗽减轻，咳痰减少，口干口苦稍有减轻，口腔溃疡已渐愈，纳可，眠稍差，小便稍黄，大便偏干。舌尖红，苔根稍黄腻，脉细滑。因患者症状减轻，守原方，继用3剂。 三诊（2011-7-26）：患者诉因近几日下雨，天气改变，心悸自感加重，仍有气短，咳嗽、咳痰明显见减少，口干口苦明显减轻，纳差，眠差，小便黄，大便干。舌红，苔黄腻，脉濡滑。考虑患者现有外受湿邪侵袭，兼有脾湿内蕴，上方去鱼腥草、蒲公英、芦根、连翘，加藿香15g、佩兰15g、苡仁20g、厚朴30g醒脾化湿。予3剂继服。 四诊（2011-8-2）：患者诉心悸较前明显减轻，气短稍有好转，已无咳嗽咳痰，口干口苦明显减轻，纳可，饭后胃脘稍有不适，睡眠较前改善，小便稍黄，大便稍干。舌红，苔黄腻，脉细滑。心电图示：窦性心律，HR68次/分，偶发室性早搏，右心室增大，少数导联ST段及T波改变。考虑患者心悸症状好转，痰湿明显减轻，上方去藿香、佩兰、苡仁、厚朴，现纳眠稍差，仍以清热理气化痰为主，加焦山楂15g、神曲15g、炒酸枣仁10g，继服3剂以巩固。 按语： 心悸的病机是心气逆乱，心主不安。本病多虚实夹杂，虚证为阴阳气血不足，心神失养引起。实证因痰、饮、火、瘀扰乱心气所致。辨证时分清虚实的多寡，以决定治疗原则。本病案患者首诊症见：心悸，气短，偶有咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，口干口苦，纳可，口腔溃疡，眠稍差，小便黄，大便干，双下肢不肿。舌尖红，苔根黄腻，脉细滑。痰火较重，故方选十味温胆汤加减，以清热化痰理气宁心。十味温胆汤中去人参、生姜性热之品，去熟地以防滋腻太过敛邪，患者睡眠稍差，考虑为痰火扰心，故去酸枣仁、远志。因心悸病虚实夹杂，故加太子参滋阴清热补虚，竹茹、菖蒲、腥草化痰，粉葛、芦根滋阴生津，鱼腥草、蒲公英、连翘清热解毒化痰，砂仁化痰行气，因病较长，久病化瘀，故加用丹参，有一味丹参功同“四物”之意。本方以化痰清热为主，主攻痰火，效佳。二诊诸证减轻，故效不更方，守原方以兹巩固。三诊，因天气变化，雨湿外侵，因天人一体，脾湿内蕴，且火热已去，故去鱼腥草、蒲公英、芦根、连翘，但仍有痰扰心神，故仍以化痰理气为主，加去湿健脾之药，以祛内外之邪。四诊见症知效佳，故仍用十味温胆汤加减加以巩固。风心病，联合瓣膜病属心脏器质性改变，西医一般手术治疗，来改善病情，但一部分患者特别是老年患者因身体状况不能手术，或因畏惧手术风险不接受手术治疗，转求中医治疗，中医利用中药调理全身的特色，改善患者症状，延缓病情进展，提高患者带病生存的生活质量，或改善患者身体状况，为手术创造机会。中医药在器质性性心脏病上发挥独到的作用。