工程渣土排放行政许可申请书.docVIP

工程渣土排放行政许可申请书 申 请 人 住（地）址 电话 施工单位 住（地）址 电话 承运单位 住（地）址 电话 工程名称 施工地点 建筑面积 施工许可证号 开工 日期 竣工日期 密闭 车辆数 车辆总吨位数 渣土种类 渣土 □ 槽土 □ 杂土 □ 淤泥 □ 泥浆 □ 工程渣土 产生总量 吨 排放量 吨 其他排 放方法 吨 排 放 地 申请排放期限 自 年 月 日 至 年 月 日 止 申请排放路线 提 交 资 料 □ 施工许可证及工程图纸 □ 工程土方测算表 □ 使用密闭车辆承运工程渣土的协议 □ 环境卫生责任书 乡级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的协议 受纳场地所在辖区环境卫生行政主管部门同意受纳的书面证明。 申请人签名 （ 印 章 ） 年 月 日 编 号： 工程渣土排放行政许可申请书 申 请 人 住（地）址 电话 施工单位 住（地）址 电话 承运单位 住（地）址 电话 工程名称 施工地点 建筑面积 施工许可证号 开工 日期 竣工日期 密闭 车辆数 车辆总吨位数 渣土种类 渣土 □ 槽土 □ 杂土 □ 淤泥 □ 泥浆 □ 工程渣土 产生总量 吨 排放量 吨 其他排 放方法 吨 排 放 地 申请排放期限 自 年 月 日 至 年 月 日 止 申请排放路线 提 交 资 料 □ 施工许可证及工程图纸 □ 工程土方测算表 □ 使用密闭车辆承运工程渣土的协议 □ 环境卫生责任书 乡级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的协议 受纳场地所在辖区环境卫生行政主管部门同意受纳的书面证明。 申请人签名 （ 印 章 ） 年 月 日 编 号： 工程渣土排放行政许可申请书 申 请 人 住（地）址 电话 施工单位 住（地）址 电话 承运单位 住（地）址 电话 工程名称 施工地点 建筑面积 施工许可证号 开工 日期 竣工日期 密闭 车辆数 车辆总吨位数 渣土种类 渣土 □ 槽土 □ 杂土 □ 淤泥 □ 泥浆 □ 工程渣土 产生总量 吨 排放量 吨 其他排 放方法 吨 排 放 地 申请排放期限 自 年 月 日 至 年 月 日 止 申请排放路线 提 交 资 料 □ 施工许可证及工程图纸 □ 工程土方测算表 □ 使用密闭车辆承运工程渣土的协议 □ 环境卫生责任书 乡级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的协议 受纳场地所在辖区环境卫生行政主管部门同意受纳的书面证明。 申请人签名 （ 印 章 ） 年 月 日 编 号： 第三联 移 送 相 关 部 门 第二联 申 请 人 留 存 第一联 行 政 许 可 机 关 存 档