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专题 老年患者腹腔镜下胆囊切除术的麻醉处理 砀山县人民医院麻醉科 戚晓雷 随着社会的老龄化，合并各种慢性疾病的老年患者日益增多，老年患者的生理代谢和心肺功能减退，还由于患者本身的疾病、手术创伤、麻醉处理等因素，使得老年患者围术期并发症的发生率增加，如处理不当，很容易加重心脑血管等重要脏器的病情，甚至出现麻醉意外，随着腹腔镜技术的不断发展和临床应用，其对患者机体影响小，创伤小，术后恢复快等优点，成为胆囊切除术的首选治疗方法。但由于老年患者合并的疾病多，病程长，病变复杂，尤其腹腔镜手术中气腹对老年患者的心肺功能和循环有一定的影响，因此对麻醉的处理提出了更高的要求。现将本人近年来10例老年患者腹腔镜下胆囊切除术的麻醉处理总结如下。 资料和方法 1.1一般资料 择期行腹腔镜下胆囊切除术的老年患者10例，男5例，女5例，年龄70-86岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，5例合并高血压，3例合并冠心病。 1.2麻醉方法 患者入室后，常规开放静脉，麻醉诱导，依次静脉给予咪唑安定0.05mg/Kg,依托咪酯0.3mg/Kg,舒芬太尼0.5μg/Kg阿曲库胺0.5mg/Kg,在麻醉诱导平稳后插入气管导管行机械通气VT8-10ml/Kg，频率11-13次/分，I:E=1:2，Fio2100%。麻醉维持采用微量泵输注丙泊酚和瑞芬太尼，如手术时间过长，间断给予阿曲库胺维持肌松。 1.3术中监测 常规监测心电图ECG，脉搏血氧饱和度SPO2,呼气末二氧化碳PETCO2,连续有创动脉压监测。 2 结果 10例患者手术结束均在手术室内拔除气管导管，9例回病房，1例送入ICU观察，术后患者恢复良好，没有出现麻醉并发症，均痊愈出院。 3 讨论 3.1老年患者的病理生理特点 老年患者伴有高血压、冠心病等多种慢性疾病，器官功能和结构退行性改变，器官的储备功能降低，应激反应能力下降。 3.1.1. 神经系统： 老年患者神经系统呈退行性改变，神经元进行性减少，对麻醉药品敏感性增加，围术期谵妄和术后认知障碍的发生率增加。脑的重量减轻，体积缩小，老年患者均有一定程度的脑萎缩，脑血流量减少，脑血管阻力增加，脑血管的舒缩反应性降低，特别是对低氧的反应降低，即低氧也不能促使脑流量增加。自主神经系统同样也经历着神经元丧失，神经纤维数量减少，传导减慢，受体和神经递质在数量和功能上发生改变。自主神经的反应速度减慢，反应强度减弱，对外界刺激和体位改变后的心率反应均启动较慢，反应幅度较小，故老年患者不易保持血流动力学的稳定。 3.1.2 心血管系统：老年患者主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，血管阻力增加，收缩压、脉压增加，心脏也呈退行性改变，心室壁肥厚，心肌纤维化，以及心脏瓣膜的纤维钙化。心脏传导系统中弹性纤维及胶原纤维增加。老年患者的心排量较青年人减少30-50%。出现最大心排血量“封顶”现象，表现为最大心率反应降低，和心脏舒缩所需时间延长，由于心室肥厚，心室腔的弹性降低，舒张期充盈较慢，故 较多的依赖于心房收缩，如果丧失窦性节律和心房收缩，如房颤，将严重影响老年人的心排血量。老年患者心律失常的发病率 也随年龄增长而增加。 3.1.3.呼吸系统 呼吸功能随年龄增加而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降，胸壁僵硬，呼吸力变弱，肺弹性回缩力下降、总的肺泡表面积和闭合气道量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。老年患者对高二氧化碳和低氧通气反应均降低，易造成低氧血症，引起心律失常，心绞痛发作甚或心衰，老年患者有进行性的通气血流比值失调，损害氧合甚至降低二氧化碳的排出效率。 3.1.4.肝脏、肾脏功能 老年患者肝细胞减少，肝重量减轻，肝血流也相应降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少。老年患者肾组织萎缩，重量减轻，肾单位数量下降，肾小球的滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，因而导致经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除半衰期延长。 3.2. CO2气腹对老年患者影响 3.2.1.二氧化碳气腹对血流动力学的影响，早期主要是腹内压的增加引起心脏前后负荷的改变，由于腹内压增加，回心血量减少，外周阻力增加，有效心排量减少。后期是由于高碳酸血症对心肌的直接抑制作用及对外周血管的作用有关，高碳酸血症的形成与CO2从腹膜大量吸收入血以及气腹时引起肺通气功能下降，V/Q比值失调等因素有关。 3.2.2.二氧化碳气腹使腹腔内压力增加，膈肌上抬，气道压力上升，胸腔内压力增高，胸廓-肺顺应性下降，有效肺泡通气量减少，继而影响肺通气功能。 3.2.3 二氧化碳气腹使腹内压增加，影响内脏器官的血液回流，肝脏血流减少，灌流不足，造成肝细胞缺氧，造成肝脏细胞损害。腹腔内压力高时压迫肾脏及肾血管，使肾皮质血流量降低，肾静脉回流阻力增加，肾细小静脉压力升高