融资业务受理登记表---1.docVIP

融资业务受理登记表（个人版） 编号： 基础 资料 *姓 名： 出生日期： 年 月 日 *性 别： □男 □女 婚姻状况： □已婚 □未婚 *身份证号： *移动电话： 电子邮件： 住宅地址： 住宅电话： 学 历 □研究生及以上□大学本科 □大学专科□高中/中专及以下 职 业 □公务员/医生/教师 □其他事业单位员工 □律师/会计师□国有企业员工 □三资企业员工 □民营企业员工 □个体/自由职业者□其他 个人收入 万元/年 借贷 信息 *借贷资金 万元 *借贷期限 月 *期望年利率（%） 其他要求: *担保方式： 企业担保的写明单位，抵押担保写明抵押物名称 *担保人： *抵/质押物： *其他 资金 信息 *借贷资金用途 □投资：□农林牧渔业 □制造业 □服务业 □教育 □信息传输、计算机服务和软件业 □批发和零售业 □文化、体育和娱乐业 □其它 还款资金来源 登记人声明 本人对上述所填信息的真实性、准确性和合法性负责；若有不实，则所产生的后果由本人承担。 本人已充分了解万利投融民间金融中介服务平台的各项管理办法和业务规则，并愿意遵守相关办法与业务规则。 本人已充分了解贵公司只负责借贷信息提供及相关服务，不承担借贷交易风险。 本人同意贵公司保留本登记表，并同意在提供服务时，可以将该登记信息提供给相关指定的经办机构使用。 登记人签名 年 月 日 客户经理 所属部门 部门主管 客户经理电话 备注栏