妊娠与亚临床甲减.docVIP

妊娠与甲减 1、概念 甲状腺功能减退症（甲减）是与各种原因导致的低甲状腺激素血症或者甲状腺素抵抗而引起的全身代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。亚临床甲减，血清TSH水平高于正常值的上限，而T3、T4在正常范围，伴有或不伴有轻微的甲减症状。 2、甲状腺激素的生理作用 甲状腺激素是有人体内最大的内分泌腺分泌的，其作用主要作用是促进能量的代谢与促进生长与发育。其不但影响中枢神经系统的发育，多已分化成熟的神经系统也有提高兴奋性的作用，还可兴奋交感神经系统的作用。甲状腺对性腺功能的影响可发生在下丘脑—垂体—卵巢与下丘脑—垂体—性腺两个轴的任何水平。性腺的发育成熟，维持正常的生殖功能均需要正常的甲状腺功能的存在。 病因 分为原发性甲减（由于甲状腺疾病者），继发性甲减（由于垂体、下丘脑引起者）与周围性甲减（周围组织对甲状腺的不敏感与抵抗）。 甲减与妊娠 甲减与性腺功能 甲状腺功能减退，由于甲状腺激素分泌减少，解除对下丘、垂体的抑制作用，TRH-TSH分泌增加，一方面由于垂体促激素中枢散射作用可增加FSH分泌，FSH在少量的LH的作用协同作用下早期可能有刺激卵泡发育，并短暂的释放过量的雌激素，致使子宫内膜增生过长，子宫功能性出血。同时，垂体的LH分泌减少，或无排卵，或有排卵但黄体功能不全，从而造成月经周期缩短或者不规则子宫内膜的脱落。随后散射作用减弱，促性腺激素分泌减少，卵泡发育停滞，出现月经不规则或闭经。另一方面，TRH的分泌增加，刺激垂体催乳素的分泌，出现泌乳—闭经。同时甲状腺激素还可影响卵巢类固醇激素的代谢和转化的过程，甲状腺激素分泌不足影响卵巢细胞的代谢率降低，雌激素分泌不足导致卵泡发育停滞，月经周期不规则，性器官萎缩，生殖机能显著受抑制。甲减患者有80%导致性腺功能发育迟缓，有月经周期者，其妊娠率仅为正常人的2-10%，甲减可导致闭经、流产与胎儿畸形。 （2）甲减合并闭经泌乳综合征 实验室检查除有原发性甲减的特征，还有PRL的升高，甚至〉200ug/L。关于泌乳的原因目前尚无定论，倾向于反馈刺激，长期的血甲状腺激素的缺乏，反馈刺激垂体TSH细胞的增生和分泌。临床不少病例同时发现有垂体增大。 （3）对妊娠结局、胎儿发育的影响 国内外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局（包括早产、低体重儿、死胎和流产等）的风险；对胎儿的神经智力发育也有可能有不良的影响。未经治疗的临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加。妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的风险；对胎儿的神经智力发育的影响尚不确切，但与正常孕妇相较，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代的智商评分降低，7-9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。 在临床中的诊疗思路 育龄期女性有妊娠计划时要常规筛查TSH、FT4及TPOAb。 以下情况需要干预：TSH（升高或正常）、FT4（降低或正常）、TPOAb（阳性或阴性）三项任何一项或者一项以上有异常者均需要进行积极的干预。 Ⅰ：对于有妊娠计划或已妊娠且符合临床甲减的患者有两种：一为TSH升高伴有FT4降低的患者；一为TSH 〉10mIU/L伴或不伴FT4降低者，临床上均按照临床甲减处理。 Ⅱ：未妊娠者有亚临床甲减，需要先小剂量补充L-T4 后4-6周复查，使TSH控制目标在0.1-2.5mIU/L时在妊娠；若患者仅有TPOAb阳性或者FT4降低者,也需小剂量补充L-T4， Ⅲ：已妊娠者有亚临床甲减或仅有TPOAb阳性或者FT4降低者,需补充L-T4，控制目标：妊娠早期（12周以前）TSH 0.1-2.5mIU/L；妊娠中期（13-27周）TSH 0.2-3.0mIU/L；妊娠晚期（28-40周）TSH 0.3-3.0mIU/L。对于已妊娠者，应在妊娠前3月控制好，尽快使TSH达标。TSH〉妊娠特异性参考值上限，L-T4的起始剂量为50ug/d；8.0 mIU/L＜ TSH≤10 mIU/L，L-T4的起始剂量为75ug/d；TSH〉10 mIU/L，L-T4的起始剂量为100ug/d。根据TSH的治疗目标调整L-T4的用量 Ⅳ：治疗目标及检测频度：TSH：妊娠早期0.1-2.5mIU/L；妊娠中期0.2-3.0mIU/L；妊娠晚期0.3-3.0mIU/L。在孕妇妊娠1-20周甲状腺功能的检测频度为1次/4周，在妊娠26-32周应当检测1次血清甲状腺功能指标。 Ⅴ：亚/临床甲减孕妇分娩后需对其新生儿进行甲状腺功能的筛查，时间点截取在48h-7d内，足跟血TSH的切点为10-20 mIU/L。血清TSH 〉9mIU/L、FT4 7.7 pmol/L作为先天性甲状腺功能减退症（CH），需补充L-T4。 Ⅵ：药物的选择：（1）左甲状腺素：非妊娠期剂量为1.6-1.8ug/kg*d，妊娠期的