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丁春玉--子宫肌瘤--出院小结
姓 名：丁春玉 性别：女 年龄：47岁 职业：家属 入院日期：2009-9-14 出院日期：2009-10-7 住院天数：23天 入院诊断：1、宫颈占位性质待查 1 宫颈息肉 2）宫颈肌瘤？ 2、子宫肌腺症？ 3、子宫肌瘤 4、慢性宫颈炎 出院诊断：1、子宫肌瘤 2、宫颈息肉 3、慢性宫颈炎 4、右肺感染5、右侧胸膜炎 入院时情况：患者以“主诉：月经周期缩短2年，发现宫颈占位一天”为主诉入院。查体：T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg W:61Kg心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。妇检示：外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布。阴道：畅，见少许白色分泌物。宫颈：略肥大，见一纳囊，宫颈口可见约4×2cm大小赘生物，色红，有接触性出血。子宫：前位，饱满，质中，光滑，活动可，压痛（-）。附件：双侧附件未及明显异常。 诊疗经过：入院后完善相关检查，结合病史，体征，B超结果回示诊断子宫肌瘤，宫颈息肉，于2009-9-23行全子宫切除术，术后予以抗炎对症处理，患者一般情况可，切口愈合好，术后病检支持诊断子宫肌瘤，术后体温持续低热，出现咳嗽，咳痰症状，行胸片检查提示右肺感染，请呼吸科会诊后，予以调整抗生素加强抗炎治疗，体温渐正常，血象降低，胸片复查正常。 重要检查结果：，血常规，凝血功能，肝肾功能，肿瘤五项正常，乙肝五项及病毒检查，肿瘤五项正常。复查血象：N72％，余正常， X线、心电图、CT、病理、彩超检查结果： X线号：132374，133445，133549 心电图及胸片正常。 病检号：90444，90529 B超提示：子宫不均质增大，考虑子宫肌腺症合并子宫肌瘤。 病检回示： 宫内膜 增生晚期改变之宫内膜，另见一宫颈内膜小息肉。（宫颈管内膜）增生晚期改变之宫内膜。（宫颈赘生物）宫颈内膜息肉。 术后病理检查回示：（全子宫）慢性宫颈及宫颈内膜炎伴纳氏囊肿，宫内膜息肉，分泌期改变之宫内膜，浆膜下及肌壁间多发平滑肌瘤。 胸片检查提示：1、考虑右肺下叶炎性病灶 2、右侧胸膜炎。 胸片复查：双肺及心膈未见异常。 出院情况及出院医嘱：患者一般情况可，诉无咳嗽，偶有咳痰，阴道无异常分泌物。 2、查体：T36.5-36.9°C，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。切口干燥，无红肿渗出，阴道无异常分泌物。胸片复查：双肺及心膈未见异常。联系呼吸科，建议继续抗炎3天巩固治疗后复查血常规，患者及家属拒绝，要求出院，签字后自动出院，嘱患者及家属全休3月，注意切口干燥，避免便秘，长期咳嗽，体力劳动等增加腹压活动，口服药物抗炎巩固治疗，复查血常规，2月后门诊复诊。 上级医师： 经管医师： 伊犁哈萨克自治州奎屯医院 出院小结 门诊号 科别 妇产科 组13床31 住院号0910497 1 第 页
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