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第八章 药物相互作用 一、药物相互作用定义 二、联合用药与相互作用 三、药物的相互作用分类和发生机制 四、药物相互作用引起的严重不良反应 五、药物相互作用引起不良反应的预防 一、药物相互作用（Drug Interaction） 发生药物相互作用的高风险人群 发生药物相互作用的高风险药物 药物相互作用的严重程度 轻度药物相互作用 造成的影响临床意义不大，无需改变治疗方案。 如对乙酰氨基酚能减弱呋塞米的利尿作用，但并不会显著影响临床疗效，也无需改变剂量。 药物相互作用的严重程度 中度药物相互作用：药物联用虽会造成确切的不良后果，但临床上仍会在密切观察下使用。 如已知异烟肼与利福平合用可引起中毒性肝炎的发生率升高，但这一联合用药仍是临床上常用的抗结核化疗方案。 药物相互作用的严重程度 重度药物相互作用 药物联用会造成严重的毒性反应，需要改变剂量、药物和给药方案。 如特非那定与酮康唑合用可引起致死性心律失常，需要停用其中的一个联用药物 二、联合用药与药物相互作用 联合用药目的 提高疗效，减少不良反应，延缓机体耐药性、 病原体耐药性的产生。 联合用药结果 协同作用、拮抗作用 联合用药种类数量和药物不良反应发生率 不合理的多药联用 1 对药物的药理作用不甚了解，只是对症处理, 忽视整体状态 范某，患慢性肝病、糖尿病，空腹血糖10-12mmol/L。口服格列本脲 2.5mg tid, 一个月后，因心率加快而加用普萘洛尔10mg tid, 一周后患者突然昏迷，测血糖仅0.11mmol/L 不合理的多药联用 2 多科治疗、多渠道给药 史某，男，70岁。主诉头晕并昏倒多次， 神经科诊断为一过性脑供血不足，口服尼莫地平，乙酰水杨酸，后因冠心病、早搏，内科医生给予地尔硫卓及长效硝酸异山梨醇，上述药同服后患者感全身发热，晕倒次数增多 三、药物的相互作用 注意： 地高辛特别是地高辛缓释制剂，在肠道内溶解度小而慢，与抑制肠蠕动的药物合用（丙胺太林），可促进其吸收，可使其浓度提高30%左右；如与促肠蠕动的药物合用（胃复安）合用，可减少其吸收。可使其浓度降低。 但是，如口服地高辛溶液，则丙胺太林对其吸收无影响。 ③ 胃肠道pH的影响 胃肠道pH的影响改变，可影响药物的解离度和吸收率。例如，应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，故吸收减少。 分布过程中的相互作用 主要表现在药物与血浆蛋白结合的竞争 当药物合用时，它们可在蛋白结合部位发生竞争性相互置换现象，结果是与蛋白结合部位结合力较高的药物可将另一种结合力较低的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来，使后一种药物的游离型增多，因而药理活性也增强。 两个药物可逆地与血浆蛋白的同一结合点发生竞争性置换，是否能提高其中某药的游离型血药浓度而引起后果，取决于两个条件： ① 蛋白结合率大于90%； ② 被置换出的药物的分布容积小于0.15l/kg。 例如保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强力置换剂，合用时可将双香豆素从蛋白结合部位置换出来，由于游离型增加而可能引起出血。临床上常见相互作用如表2所示。 甲氨喋呤毒性增强 甲氨喋呤 速效磺胺类、水杨酸类 奎宁霉素性增强 奎宁 乙胺嘧啶 凝血时间延长、出血 香豆素类 保泰松、水杨酸类 血糖过低 磺酰脲类 长效磺胺药、水杨酸类、香豆素类 结果 被置换药 强力结合药 表2 临床上常见药物相互作用 代谢过程中的相互作用 有些药物可诱导肝微粒体酶的活性增加 从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢大大加速，导致药效减弱，见表3。 反之，有些药物可抑制肝微粒体酶的活性 从而使许多其他药物的代谢大大减慢，导致药效增强，并有可能引起中毒，见表4。 氢化可的松、氨基比林 灰黄霉素、水合氯醛 香豆素类 乙醇 苯妥英钠、华法林、甲苯磺丁脲、氨基比林 苯妥英钠 香豆素类、糖皮质激素、洋地黄霉甙、苯妥英钠、睾丸素、孕酮，灰黄霉素、糖皮质激素、维生素D、香豆素类、口服避孕药 巴比妥类 使代谢增快，作用减弱的药物 酶促药物 表3 酶促作用引起的药物相互作用 表4 酶抑作用引起的药物相互作用 苯妥英钠、甲苯磺丁脲 香豆素类 异烟肼、苯妥英钠 对氨水杨酸 苯妥英钠（慢乙酰化型者） 异烟肼 双香豆素类、苯妥英钠、巴比妥类 利他林 茶碱 红霉素 三环类抗抑郁药 ?酚噻嗪衍生物 华法林、苯二氮卓类（氯硝基安定、去甲羟基安定除外），茶碱。 西咪替丁 苯妥英钠、甲苯丁脲、氯磺磺丙脲等降血糖药，香豆素类抗血药 氯霉素 使代谢降低，作用增强的药物 酶抑药 排泄过程中的相互作用 1. 影响肾小管分泌 肾小管分泌是一主动转运过程，需要特殊的转动载体，即酸性药物载体和碱性药物载体。当两种酸性药物或碱性药物合用时，