肝硬化腹水治疗指南幻灯片.pptVIP

* 早期复发：初次治疗后4周内出现2-3级腹水。 无反应：4天内平均每天体重减轻＜0.8kg，尿钠排泄＜钠的摄入。 * 1mg/dl=88.4umol/L * 但窦前性门脉高压无肝硬化者很少发生腹水。 因此，单纯慢性肝外门静脉闭塞或非肝硬化所致的门脉高压如先天性肝纤维化不会发生腹水，除非发生肝功能损害，如胃肠出血。 窦前性门脉高压无肝硬化者很少发生腹水。 急性肝静脉血栓引起窦后性的门脉高压，通常伴有腹水。 * 脾肿大－门脉高压 * 临床常用：常规、生化、ADA、LDH、培养、找抗酸杆菌、找肿瘤细胞 诊断性腹腔穿刺：腹水蛋白含量、中性粒细胞计数和培养、淀粉酶、细胞学检查 * 然而许多临床中心，腹水伴低钠血症的患者限制水的摄入已成为标准疗法。尽管如此，对这些病人的最佳处理仍有争议，目前尚不知道最有效的方法。大部分肝病学家对这些患者进行严格的限水。 * 正常血钠水平：135-145mmol/l * 在一国际专家论坛上报道的国际意见是，可以继续应用利尿剂。 * PCWP是反应左心功能及其前负荷的可靠指标。 降低说明血容量不足。 有报道一些终末期肝病的患者腹穿后发生严重的低血压。 * 国际腹水协会推荐＜5L使用代血浆，更多基于共识而不是证据。 * 鉴别：其他腹水蛋白、糖含量、LDH、CEA和ALP等。 * 对照组没有输注等量的胶体 2. 没有比较临床结果如肾功能不全和死亡的发生率。 需要进一步研究 * 聚明胶肽－海脉素 琥珀明胶－佳乐施 羟乙基淀粉－万汶 利尿治疗无反应 约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食。 用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDs)非常重要。 饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良。 利尿治疗中低钠血症的处理 低钠血症：＜135mmol/l 血钠＞125mmol/l 血钠≤125mmol/l 血钠＞125mmol/l 腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。 血钠≤125mmol/l 中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议。 英国的意见是，一旦血钠≤125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察。本领域的共识是血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂。 如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议扩容。 琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白溶液，含有和生理盐水相同的钠浓度。 扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。 治疗性腹腔穿刺 大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并输注白蛋白（8g/l腹水）比利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短。 一次放完腹水（Total paracentesis)比多次反复放腹水更安全。未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功能损害和电解质紊乱。 放腹水后如不用利尿剂，大部分（93％）的腹水复发，1-2d内应用螺内酯者18％复发。放腹水后使用利尿剂不会增加循环功能不全的风险。 腹穿步骤 腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。 腹水应在1－4h内通过调整针头方向和患者体位尽量放完。 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。 腹穿后血流动力学改变 彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变。 以往错误的认为彻底的放腹水（＞10L）会导致循环衰竭。 大量放腹水（2－4h 内＞10L）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加。3h时达最大效应。肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。 腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关。 腹穿后的扩容 使用代血浆还是白蛋白尚有争议。 国际腹水协会推荐 ＜5L使用代血浆。 ＞5L应使用血浆制品（白蛋白20－25％浓度 8g/L）。 多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活。 白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8％vs17％），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数。 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 含义：侧侧门腔分流，局麻下进行。 作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加钠的分泌。 还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议。 副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25％，在60岁以上较多见。Child-Pugh C患者行T