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护理病历质量检查评分标准 科室_______________________ 检查日期_____________________ 姓 名 床号 住院号 诊断 检查者 总分 平均分 项目 质量要求 分值 评分方法 扣 分 原 因 得分 体 温 单 30分 1.楣栏填写完整、准确，用蓝墨水书写 2.40—42℃之间相应时间按要求填写正确（用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间等） 3.35℃以下相应时间按要求填写正确, 用蓝墨水书写 4.测量体温、脉搏、呼吸次数符合常规要求（含入院及发热常规） 5.记录血压、大小便次数、出入水量、导尿、灌肠等项目无错漏 6.整齐清洁，绘图清晰，点园线直，粗细均匀，不过格、不涂改。 2 15 5 25 25 15 错漏一处扣0.5分 不符合要求每处扣扣0.5分 不符合要求每处扣扣0.5分 不符合要求每处扣扣0.5分 错漏一处扣0.5分 不符合要求每处扣0.5分，绘图整体不洁扣3—5分 医 嘱 单 50分 1.过医嘱及时、准确、清楚，有填写执行时间，不过格、不涂改。 2. 签全名（含带教） 3. 凡执行过敏试验的医嘱，应在过每试验后，用红墨水以（+）或用蓝墨水以（-）的符号记录；过敏试验阳性者。还应在第一张体温单和第一张长期医嘱单背面上部，用红墨水记录过敏药物名称，阳性反应结果、试验日期时间及执行者签全名。 4. 整齐清洁，用钢笔书写， 30 20 30 20 不符合要求每处扣扣2分 一项不符合要求扣1分 无记录不得分，不符合要求每处扣1分 不符合要求每处扣1分，整体不洁扣3—5分 护 理 记 录 40分 1. 楣栏填写完整、准确 2..入院评估、护理措施、专科指导、病情变化、四个特殊、手术等及时、准确、客观、全面记录，书写格式、记录语顺符合要求 3 .病情记录、护理评价、业务查房记录重点突出、简明扼要，，能及时、准确、连续反应病情护理情况。 4. 特殊护理记录单内容全面、准确，出院护理小结和出院指导的格式和内容符合要求 5 .应用医学术语 6.无错别字、漏字或改错方式正确 7.字迹清楚、整洁、不涂改、不过格、不贴纸 8签全名（含带教） 9.用蓝墨水记录 10 20 15 15 10 10 10 5 5 不符合要求每处扣0.5分， 不符合要求每处扣1分， 不符合要求每处扣1分， 无出院小结无分, 不符合要求每处扣0.5分， 不符合要求每处扣0.5分 错、漏或不规范写法每处扣0.5分 不符合要求每处扣0.5分，整体不洁扣2分 不符合要求每处扣0.5分 不符合要求每处扣0.5分 合计 100